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1Formules et méthodes
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Méthode
Contrôlez la glycémie chez tout patient avec une confusion nouvelle, une faiblesse ou une convulsion.
Utilisez le niveau de conscience comme l’alerte la plus précoce d’un problème cérébral ; les pupilles et la triade de Cushing viennent tard.
Pour les urgences du diabète, distinguez l’acidocétose diabétique (cétones, acidose) du syndrome hyperosmolaire (osmolalité très élevée, déshydratation) ; donnez d’abord des liquides.
Pour le sodium et l’eau, décidez si l’ADH est en excès (SIADH) ou absente (diabète insipide), et corrigez lentement les changements chroniques.
Pour les problèmes rénaux, classez la cause en pré-rénale, intrinsèque ou post-rénale, et surveillez le potassium et les liquides.
Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Méthode
Demandez-vous ce qui pourrait être caché : saignement interne, infection sans fièvre, hypoventilation derrière une SpO₂ normale.
Utilisez le délai après l’opération pour cibler les complications : saignement en quelques heures, problèmes thoraciques en quelques jours, problèmes de plaie et de fuite plus tard.
Pour la douleur, évaluez, traitez par une analgésie multimodale, réévaluez et surveillez la sédation avec chaque opioïde.
Chez les patients cancéreux, traitez toute maladie pendant le nadir comme un sepsis neutropénique et connaissez les urgences oncologiques.
Pour les brûlures, ne comptez que les zones du deuxième et du troisième degré, faites démarrer le compte à rebours de Parkland au moment de la brûlure et ajustez selon la diurèse.
Valeurs de laboratoire et électrolytes
Méthode
Comparez la valeur à l’intervalle de référence propre au laboratoire, puis à la valeur de base et à l’évolution du patient.
Vérifiez le prélèvement : hémolyse, retard, ou sang prélevé près d’une perfusion peuvent donner de faux résultats.
Reliez la valeur à ses signes typiques et aux médicaments et affections qui la provoquent.
Cherchez les interactions : un potassium ou un magnésium bas augmente la toxicité de la digoxine ; la déshydratation augmente le lithium.
Agissez pour le patient : évaluez, suspendez un médicament si le taux est dangereux, faites répéter les valeurs critiques et informez le prescripteur.
Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Priorisation et délégation
Méthode
Demandez-vous ce qui nuira le plus vite au patient si l’on ne fait rien.
Appliquez l’ABC (C-A-B en cas d’arrêt cardiaque), puis Maslow : besoins physiologiques avant sécurité, sécurité avant besoins psychologiques.
Comparez les options : aigu avant chronique, instable avant stable, inattendu avant attendu, systémique avant local, et vérifiez chaque constat par rapport à la valeur de base du patient.
Évaluez avant d’agir sauf en cas d’urgence ; choisissez alors l’étape dont les autres dépendent.
Pour la délégation, vérifiez les cinq bons principes : tâche, circonstance, personne, instructions et supervision. L’évaluation, l’éducation et l’évaluation des résultats restent à l’infirmier diplômé.
2Exercices
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Pendant une aspiration des voies aériennes, quand faut-il appliquer l’aspiration ?
AEn continu pendant au moins 30 secondes
BAvant que la sonde n’entre dans les voies aériennes
CUniquement pendant l’introduction de la sonde
DUniquement pendant le retrait de la sonde
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient sous ramipril et indapamide pour une hypertension commence à prendre régulièrement de l’ibuprofène pour des douleurs dorsales. Une semaine plus tard, la créatinine a fortement augmenté. Quelle est la cause la plus probable ?
AL’association d’un IEC, d’un diurétique et d’un AINS réduisant la perfusion rénale
BL’ibuprofène augmentant la pression artérielle jusqu’à léser les reins
CLes douleurs dorsales provoquant une atteinte rénale
DUne réaction allergique au diurétique provoquant une inflammation du rein
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieMoyen
Quel est le but principal du lavage vésical continu après une résection transurétrale de la prostate (RTUP) ?
AApporter des liquides supplémentaires au patient
BMesurer la taille de la vessie
CEmpêcher les caillots de sang d’obstruer la sonde
DTraiter une infection urinaire après l’opération
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieDifficile
Un patient atteint d’un cancer du poumon et d’un SIADH a une natrémie de 112 mmol/L et fait des convulsions. Quel est le traitement le plus approprié ?
AUne correction rapide jusqu’à 140 mmol/L dans les six premières heures
BDe grands volumes d’eau par voie orale pour aider à diluer l’urine
CDu sérum salé hypertonique, sous surveillance, avec une vitesse d’élévation limitée
DDu glucose à 5 % IV à haut débit jusqu’à l’arrêt des convulsions
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieMoyen
Quel type de douleur évoque classiquement un ulcère duodénal plutôt que gastrique ?
AUne douleur uniquement à l’inspiration profonde, soulagée en se penchant en avant
BUne douleur 2–3 heures après les repas et la nuit, soulagée par l’alimentation
CUne douleur immédiatement après les repas, aggravée par la prise d’aliments
DUne douleur dans le bas-ventre à droite avec fièvre et vomissements
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieDifficile
Un patient a une chambre implantable pour la chimiothérapie. Quelle aiguille est utilisée pour y accéder ?
AUne aiguille pour injection intramusculaire
BUn cathéter de gros calibre avec un mandrin en acier
CUne aiguille creuse standard utilisée pour la ponction veineuse
DUne aiguille non carottante (de Huber)
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Un patient dysphagique après un AVC a été autorisé à prendre une alimentation à texture modifiée. Comment faut-il l'installer pour les repas ?
AAllongé à plat sur le dos, la tête tournée sur le côté
BAllongé sur le côté, les genoux fléchis
CAssis bien droit, et le rester un moment après le repas
DSemi-allongé à environ 20 degrés, la tête calée sur des oreillers
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient a une diarrhée depuis trois jours et se trouve dans un service de médecine. Quelle est la mesure d'hygiène la plus appropriée ?
ALe placer en chambre commune pour garder les chambres individuelles disponibles
BN'utiliser que la friction hydroalcoolique et éviter les gants pour économiser
CAttendre que la diarrhée dure une semaine avant d'agir
DL'isoler rapidement, appliquer les précautions « contact » et envoyer un échantillon de selles
9.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Le débit de la perfusion d'héparine a été modifié selon le protocole. Quand le TCA est-il habituellement recontrôlé ?
AEnviron 6 heures après la modification
BUniquement après l'arrêt de la perfusion
CEnviron 3 jours après la modification
DEnviron 30 minutes après la modification
10.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Pendant une perfusion intraveineuse de sulfate de magnésium, quelle évaluation détecte le mieux précocement une toxicité ?
ALa glycémie et la taille des pupilles toutes les heures
BLa couleur de la peau et le temps de recoloration capillaire toutes les heures
CLes bruits intestinaux et le périmètre abdominal
DLes réflexes rotuliens, la fréquence respiratoire et la diurèse
11.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,27, PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa) et HCO₃⁻ 34 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,27PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
12.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 145, Cl⁻ 95 et HCO₃⁻ 15 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 145 mmol/LCl⁻ 95 mmol/LHCO₃⁻ 15 mmol/L
rapport delta =
13.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1fibrillation atriale
2bradycardie sinusale
3rythme jonctionnel
4bloc atrioventriculaire du premier degré
14.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1fibrillation atriale
2bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
3bloc atrioventriculaire du second degré de type II
4bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
15.Priorisation et délégationMoyen
Un patient dénutri admis pour un trouble lié à la consommation d'alcool a besoin de glucose IV. Quelle vitamine est administrée avant ou avec celui-ci ?
ALa thiamine (vitamine B1)
BLa vitamine K (phytoménadione)
CLa vitamine D (calciférol)
DLa vitamine C (acide ascorbique)
16.Priorisation et délégationDifficile
Une patiente enceinte de 32 semaines a des vertiges et se sent faible allongée à plat sur le dos. Que doit faire l'infirmière en premier ?
AL'asseoir bien droite avec la tête entre les genoux
BLa tourner sur le côté gauche
CLui donner une boisson sucrée et la garder allongée à plat
DLui surélever les jambes pendant qu'elle reste sur le dos
3Solutions
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · Uniquement pendant le retrait de la sonde
Pourquoi c'est la réponse
La sonde est introduite sans aspiration, et l’aspiration est appliquée pendant le retrait, chaque passage restant bref. Cela limite le traumatisme muqueux et l’hypoxémie. Le patient est surveillé à la recherche d’une désaturation et d’une bradycardie.
Réponse
D · Uniquement pendant le retrait de la sonde
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · L’association d’un IEC, d’un diurétique et d’un AINS réduisant la perfusion rénale
Pourquoi c'est la réponse
Les AINS resserrent l’artériole afférente, les IEC dilatent l’artériole efférente et les diurétiques réduisent la volémie. Ensemble (association parfois appelée « triple whammy »), ils peuvent provoquer une insuffisance rénale aiguë. L’AINS est arrêté et le prescripteur réévalue les autres médicaments.
Réponse
A · L’association d’un IEC, d’un diurétique et d’un AINS réduisant la perfusion rénale
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: C · Empêcher les caillots de sang d’obstruer la sonde
Pourquoi c'est la réponse
Après une RTUP, la loge prostatique à vif saigne, et des caillots peuvent obstruer la sonde et provoquer une rétention et des spasmes vésicaux. Un lavage continu par une sonde à trois voies maintient le drainage.
Réponse
C · Empêcher les caillots de sang d’obstruer la sonde
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: C · Du sérum salé hypertonique, sous surveillance, avec une vitesse d’élévation limitée
Pourquoi c'est la réponse
Une hyponatrémie sévère symptomatique est traitée par de petits bolus de sérum salé hypertonique pour élever la natrémie de quelques mmol/L et arrêter les convulsions. La correction globale est limitée (souvent à pas plus d’environ 8–10 mmol/L en 24 heures) pour éviter un syndrome de démyélinisation osmotique. La natrémie est contrôlée fréquemment.
Réponse
C · Du sérum salé hypertonique, sous surveillance, avec une vitesse d’élévation limitée
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: B · Une douleur 2–3 heures après les repas et la nuit, soulagée par l’alimentation
Pourquoi c'est la réponse
Classiquement, la douleur de l’ulcère duodénal survient à jeun et la nuit, et elle est soulagée par les aliments ou les antiacides. La douleur de l’ulcère gastrique est souvent déclenchée par les repas. Ces tableaux se chevauchent ; c’est donc l’endoscopie qui pose le diagnostic.
Réponse
B · Une douleur 2–3 heures après les repas et la nuit, soulagée par l’alimentation
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: D · Une aiguille non carottante (de Huber)
Pourquoi c'est la réponse
Les chambres implantables ont une membrane en silicone qui se referme après un accès avec une aiguille non carottante. Une technique aseptique, la vérification du reflux sanguin avant utilisation et un rinçage selon le protocole permettent au dispositif de fonctionner en sécurité.
Réponse
D · Une aiguille non carottante (de Huber)
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Assis bien droit, et le rester un moment après le repas
Pourquoi c'est la réponse
La position assise bien droite pendant et après les repas réduit le risque de fausse route. Le patient doit aussi être surveillé et recevoir la texture recommandée par l'orthophoniste.
Réponse
C · Assis bien droit, et le rester un moment après le repas
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: D · L'isoler rapidement, appliquer les précautions « contact » et envoyer un échantillon de selles
Pourquoi c'est la réponse
Une diarrhée inexpliquée peut être infectieuse, par exemple à C. difficile ou à norovirus. L'isolement et les examens sans délai protègent les autres patients.
Réponse
D · L'isoler rapidement, appliquer les précautions « contact » et envoyer un échantillon de selles
9.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Environ 6 heures après la modification
Pourquoi c'est la réponse
La plupart des protocoles d'héparine adaptés au poids contrôlent le TCA (ou l'activité anti-Xa) environ 6 heures après le début ou la modification du débit, car c'est le temps nécessaire pour atteindre un nouvel état d'équilibre. Un contrôle trop précoce peut conduire à de mauvais ajustements.
Réponse
A · Environ 6 heures après la modification
10.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Les réflexes rotuliens, la fréquence respiratoire et la diurèse
Pourquoi c'est la réponse
La disparition du réflexe rotulien est généralement le premier signe de toxicité du magnésium, suivie d'une respiration lente. Le magnésium est éliminé par les reins ; une diurèse qui diminue augmente donc le risque. Le gluconate de calcium est l'antidote.
Réponse
D · Les réflexes rotuliens, la fréquence respiratoire et la diurèse
11.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: partiellement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,27: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 77 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 34 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
partiellement compensé
Réponse
partiellement compensé
12.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 2,556
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 145 − (95 + 15) = 35
Rapport delta
(35 − 12)/(24 − 15) = 23/9 = 2,556
Réponse
rapport delta = 2,556
Au-dessus de 2 : une alcalose métabolique associée.
13.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme jonctionnel
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Réponse: bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Cinq étapes
1. Fréquence : 4 complexes QRS en 6 s, × 10 = 40 par minute.
2. Rythme : régulièrement irrégulier, les complexes QRS se succèdent par groupes séparés par une pause (battements groupés).
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,96 s, 63 par minute) ; une onde P sur 3 n’est pas suivie d’un QRS.
4. Intervalle PR : s’allonge de 0,18 → 0,32 s, puis une onde P n’est pas conduite.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
Réponse
bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
15.Priorisation et délégation
Réponse: A · La thiamine (vitamine B1)
Pourquoi c'est la réponse
La carence en thiamine est fréquente en cas de forte consommation d'alcool, et administrer du glucose sans thiamine peut déclencher une encéphalopathie de Wernicke. La thiamine est administrée avant le glucose ou en même temps.
Réponse
A · La thiamine (vitamine B1)
16.Priorisation et délégation
Réponse: B · La tourner sur le côté gauche
Pourquoi c'est la réponse
Allongé sur le dos, l'utérus comprime la veine cave inférieure, ce qui réduit le retour du sang vers le cœur. Se tourner sur le côté gauche soulage la pression et rétablit la pression artérielle.