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1Formules et méthodes
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Méthode
Contrôlez la glycémie chez tout patient avec une confusion nouvelle, une faiblesse ou une convulsion.
Utilisez le niveau de conscience comme l’alerte la plus précoce d’un problème cérébral ; les pupilles et la triade de Cushing viennent tard.
Pour les urgences du diabète, distinguez l’acidocétose diabétique (cétones, acidose) du syndrome hyperosmolaire (osmolalité très élevée, déshydratation) ; donnez d’abord des liquides.
Pour le sodium et l’eau, décidez si l’ADH est en excès (SIADH) ou absente (diabète insipide), et corrigez lentement les changements chroniques.
Pour les problèmes rénaux, classez la cause en pré-rénale, intrinsèque ou post-rénale, et surveillez le potassium et les liquides.
Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Méthode
Demandez-vous ce qui pourrait être caché : saignement interne, infection sans fièvre, hypoventilation derrière une SpO₂ normale.
Utilisez le délai après l’opération pour cibler les complications : saignement en quelques heures, problèmes thoraciques en quelques jours, problèmes de plaie et de fuite plus tard.
Pour la douleur, évaluez, traitez par une analgésie multimodale, réévaluez et surveillez la sédation avec chaque opioïde.
Chez les patients cancéreux, traitez toute maladie pendant le nadir comme un sepsis neutropénique et connaissez les urgences oncologiques.
Pour les brûlures, ne comptez que les zones du deuxième et du troisième degré, faites démarrer le compte à rebours de Parkland au moment de la brûlure et ajustez selon la diurèse.
Valeurs de laboratoire et électrolytes
Méthode
Comparez la valeur à l’intervalle de référence propre au laboratoire, puis à la valeur de base et à l’évolution du patient.
Vérifiez le prélèvement : hémolyse, retard, ou sang prélevé près d’une perfusion peuvent donner de faux résultats.
Reliez la valeur à ses signes typiques et aux médicaments et affections qui la provoquent.
Cherchez les interactions : un potassium ou un magnésium bas augmente la toxicité de la digoxine ; la déshydratation augmente le lithium.
Agissez pour le patient : évaluez, suspendez un médicament si le taux est dangereux, faites répéter les valeurs critiques et informez le prescripteur.
Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Priorisation et délégation
Méthode
Demandez-vous ce qui nuira le plus vite au patient si l’on ne fait rien.
Appliquez l’ABC (C-A-B en cas d’arrêt cardiaque), puis Maslow : besoins physiologiques avant sécurité, sécurité avant besoins psychologiques.
Comparez les options : aigu avant chronique, instable avant stable, inattendu avant attendu, systémique avant local, et vérifiez chaque constat par rapport à la valeur de base du patient.
Évaluez avant d’agir sauf en cas d’urgence ; choisissez alors l’étape dont les autres dépendent.
Pour la délégation, vérifiez les cinq bons principes : tâche, circonstance, personne, instructions et supervision. L’évaluation, l’éducation et l’évaluation des résultats restent à l’infirmier diplômé.
2Exercices
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Un patient sous simvastatine boit un grand verre de jus de pamplemousse chaque matin. Pourquoi est-ce préoccupant ?
ACela empêche totalement l’absorption intestinale de la statine
BCela augmente les taux de statine et le risque d’atteinte musculaire
CCela transforme la statine en anticoagulant
DCela fait monter fortement le taux de cholestérol
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient insuffisant cardiaque est essoufflé au repos, avec des extrémités froides, une PA systolique de 80 mmHg et une diurèse en baisse. Que cela suggère-t-il ?
AUne anxiété provoquant une réaction vagale
BUne insuffisance cardiaque chronique stable et bien compensée
CUn choc cardiogénique avec mauvaise perfusion tissulaire
DUne légère déshydratation que les liquides oraux corrigeront
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieMoyen
Un patient atteint d’insuffisance surrénalienne primaire a de la fièvre. Quelle est la consigne habituelle des jours de maladie pour la substitution en corticoïdes ?
AAugmenter la dose de glucocorticoïde, souvent en la doublant
BGarder la dose habituelle et éviter de boire davantage pour le moment
CArrêter le corticoïde jusqu’à la disparition de la fièvre
DDiviser la dose par deux pour réduire les effets indésirables
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieDifficile
Un patient sous gentamicine IV a une créatinine qui augmente et un taux résiduel élevé. Que doit faire l’infirmière ?
AEncourager à boire davantage et administrer la dose comme prévu
BAvancer la prochaine dose pour éliminer l’infection plus vite
CSuspendre la prochaine dose et prévenir le prescripteur
DArrêter de doser le médicament
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieMoyen
Un patient ayant une hémorragie digestive haute aiguë a une hémoglobine normale à l’arrivée. Pourquoi cela peut-il être trompeur ?
AL’hémoglobine ne baisse qu’après une semaine entière de saignement continu
BElle ne baisse qu’après que des mouvements de liquide ou des liquides IV ont dilué le sang
CL’hémoglobine n’est pas affectée par un saignement de l’intestin
DL’hémoglobine augmente toujours au début après toute perte de sang
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieDifficile
Un patient diabétique présente une rougeur qui s’étend rapidement autour d’une petite plaie, une douleur intense disproportionnée, de la fièvre et des crépitations sous la peau. Que doit suspecter l’infirmière ?
AUne fasciite nécrosante
BUne simple piqûre d’insecte
CUne légère dermatite de contact
DUn ulcère veineux en cours de cicatrisation
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Pendant une perfusion IV, la zone autour du cathéter devient gonflée, froide et pâle, et le débit ralentit. Que se passe-t-il probablement ?
AUne infiltration du liquide dans les tissus environnants
BUne embolie gazeuse
CUne surcharge volémique de la circulation
DUne phlébite causée par une infection bactérienne de la paroi veineuse
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient diabétique est retrouvé confus, avec une élocution pâteuse et une faiblesse d'un côté du corps. Que doit vérifier l'infirmière en premier ?
ALe cholestérol sérique
BL'indice de masse corporelle
CLa glycémie capillaire
DLa diurèse des dernières 24 heures
9.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient atteint de pneumonie avait une CRP de 180 mg/L à l'admission et de 40 mg/L après 4 jours d'antibiotiques. Que montre le plus probablement ce résultat ?
AL'inflammation diminue sous traitement
BLe patient a développé une nouvelle infection
CL'antibiotique provoque une atteinte hépatique
DL'infection s'est étendue à un autre organe
10.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
L'infirmière fait l'éducation d'un patient qui réalise un recueil des urines de 24 heures à domicile. Quelle affirmation montre qu'un complément d'éducation est nécessaire ?
A« Je garderai le récipient au frais comme le laboratoire me l'a dit »
B« Si j'oublie de garder une miction, je continuerai simplement jusqu'à la fin »
C« Je demanderai d'abord s'il faut éviter certains aliments ou médicaments »
D« Je viderai ma vessie à l'heure de fin et j'ajouterai cette urine »
11.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 80 mmHg (10,7 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
12.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 40 % d’oxygène montre PaO₂ 90 mmHg (12,0 kPa) et PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
14.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Un patient monitoré est retrouvé inconscient, ne respirant pas normalement, et aucun pouls carotidien n’est perçu. Le moniteur montre ce rythme organisé. Comment appelle-t-on cette situation ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1tachycardie sinusale
2fibrillation ventriculaire
3activité électrique sans pouls (AESP)
4asystolie
15.Priorisation et délégationMoyen
Un patient à qui l'on vient d'annoncer un cancer pleure, mais a aussi vomi plusieurs fois et ne garde pas les liquides. Que traite l'infirmière en premier ?
ALe soutien émotionnel concernant le diagnostic
BContacter l'aumônier de l'hôpital
CL'éducation sur la chimiothérapie
DLes vomissements et la perte de liquides
16.Priorisation et délégationDifficile
Un enfant déshydraté doit recevoir des liquides IV avec du potassium ajouté. Quelle constatation l'infirmière doit-elle confirmer en premier ?
AQue l'enfant urine
BQue l'enfant peut marcher sans aide
CQue l'enfant a faim
DQue la température de l'enfant est normale
3Solutions
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · Cela augmente les taux de statine et le risque d’atteinte musculaire
Pourquoi c'est la réponse
Le jus de pamplemousse inhibe le CYP3A4 et augmente les taux de médicaments comme la simvastatine et certains inhibiteurs calciques. Des taux de statine plus élevés augmentent le risque de myopathie. On conseille aux patients d’éviter les grandes quantités ou de choisir une statine non concernée.
Réponse
B · Cela augmente les taux de statine et le risque d’atteinte musculaire
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Un choc cardiogénique avec mauvaise perfusion tissulaire
Pourquoi c'est la réponse
Le choc cardiogénique est une défaillance de la pompe avec hypotension et hypoperfusion (peau froide, oligurie, confusion, lactate élevé), souvent avec congestion pulmonaire. Il nécessite un avis urgent des soins critiques. De gros bolus de liquide peuvent aggraver la congestion, sauf s’ils sont guidés par une évaluation attentive.
Réponse
C · Un choc cardiogénique avec mauvaise perfusion tissulaire
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: A · Augmenter la dose de glucocorticoïde, souvent en la doublant
Pourquoi c'est la réponse
Pendant une maladie, les personnes sous substitution en corticoïdes ont besoin de plus de glucocorticoïde. Les règles des jours de maladie conseillent généralement de doubler la dose en cas de fièvre et d’utiliser de l’hydrocortisone injectable d’urgence ou de consulter en urgence en cas de vomissements avec impossibilité de garder les comprimés, afin de prévenir une crise surrénalienne.
Réponse
A · Augmenter la dose de glucocorticoïde, souvent en la doublant
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: C · Suspendre la prochaine dose et prévenir le prescripteur
Pourquoi c'est la réponse
Les aminosides peuvent provoquer une nécrose tubulaire aiguë et une ototoxicité, surtout avec des taux résiduels élevés. Un taux résiduel élevé traduit une mauvaise élimination. La dose est suspendue et le prescripteur réévalue le schéma.
Réponse
C · Suspendre la prochaine dose et prévenir le prescripteur
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: B · Elle ne baisse qu’après que des mouvements de liquide ou des liquides IV ont dilué le sang
Pourquoi c'est la réponse
Dans une hémorragie aiguë, les globules rouges et le plasma sont perdus ensemble ; la concentration est donc initialement inchangée. Elle baisse à mesure que du liquide passe des tissus vers la circulation et que des liquides IV sont administrés. Les constantes vitales et les signes cliniques sont des indicateurs précoces plus fiables.
Réponse
B · Elle ne baisse qu’après que des mouvements de liquide ou des liquides IV ont dilué le sang
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: A · Une fasciite nécrosante
Pourquoi c'est la réponse
L’infection nécrosante des tissus mous se propage rapidement le long des plans aponévrotiques et peut causer un choc septique. C’est une urgence chirurgicale nécessitant une détersion urgente, des antibiotiques IV et une prise en charge du sepsis.
Réponse
A · Une fasciite nécrosante
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: A · Une infiltration du liquide dans les tissus environnants
Pourquoi c'est la réponse
L'infiltration donne une peau froide, gonflée et pâle. Arrêtez la perfusion et retirez le cathéter. Si le produit est vésicant, il s'agit d'une extravasation qui nécessite une prise en charge spécifique.
Réponse
A · Une infiltration du liquide dans les tissus environnants
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · La glycémie capillaire
Pourquoi c'est la réponse
L'hypoglycémie peut provoquer des signes neurologiques focaux qui imitent un AVC. Une glycémie au lit du patient est rapide et doit être réalisée chez tout patient présentant des symptômes neurologiques brutaux.
Réponse
C · La glycémie capillaire
9.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · L'inflammation diminue sous traitement
Pourquoi c'est la réponse
La CRP a une demi-vie courte, d'environ 19 heures ; elle baisse donc en quelques jours lorsque l'inflammation est contrôlée. Une CRP en baisse, associée à une amélioration clinique, plaide pour une réponse au traitement ; une CRP qui reste élevée ou remonte doit être réévaluée.
Réponse
A · L'inflammation diminue sous traitement
10.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · « Si j'oublie de garder une miction, je continuerai simplement jusqu'à la fin »
Pourquoi c'est la réponse
Un recueil de 24 heures n'est valable que si toutes les mictions de la période sont conservées ; si une miction est perdue, on prévient l'infirmière ou le service, et le recueil est généralement recommencé. Garder le récipient au frais selon les consignes, ajouter la dernière miction à l'heure de fin et se renseigner sur les restrictions sont corrects.
Réponse
B · « Si j'oublie de garder une miction, je continuerai simplement jusqu'à la fin »
11.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 28 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|80 − 40| = 40 mmHg → 4 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 1·4 = 28 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 28 mmol/L
12.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 146,4 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).
Mesure
47 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause
Convertir
pause = 47 × 0,04 s = 1,88 s
Comparer avec P–P
1,88 ÷ 0,80 ≈ 2,3 cycles P–P, pas un nombre entier
Réponse
pause = 1,88 s
Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.
14.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: activité électrique sans pouls (AESP)
Activité électrique sans pouls (AESP) : l’AESP ne se voit pas sur un tracé. Le moniteur montre une activité électrique organisée (un rythme autre que FV, TV ou asystolie) mais le patient n’a pas de pouls palpable ; on la reconnaît donc en examinant le patient. Dans les recommandations de réanimation de l’adulte, l’AESP et l’asystolie sont les rythmes d’arrêt cardiaque non choquables : RCP de haute qualité, adrénaline le plus tôt possible et recherche des causes réversibles (les H et les T, comme l’hypovolémie, l’hypoxie, le pneumothorax sous tension et la tamponnade cardiaque). La FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,14 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
tachycardie sinusale
Ce que montre le patient
pas de pouls malgré une activité électrique organisée : activité électrique sans pouls (AESP), un rythme d’arrêt cardiaque non choquable
Réponse
activité électrique sans pouls (AESP)
Réponse
activité électrique sans pouls (AESP)
L’AESP se reconnaît au chevet du patient, jamais à partir du seul tracé. Il s’agit d’un entraînement à l’examen, pas d’une recommandation clinique.
15.Priorisation et délégation
Réponse: D · Les vomissements et la perte de liquides
Pourquoi c'est la réponse
Les vomissements persistants menacent l'équilibre hydrique et électrolytique, un besoin physiologique. Le soutien émotionnel est important et doit suivre rapidement, mais la menace physique est traitée en premier.
Réponse
D · Les vomissements et la perte de liquides
16.Priorisation et délégation
Réponse: A · Que l'enfant urine
Pourquoi c'est la réponse
Le potassium n'est pas ajouté aux liquides IV tant que l'enfant n'urine pas, car une mauvaise fonction rénale peut laisser le potassium s'accumuler à des niveaux dangereux.