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1Formules et méthodes
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Méthode
Contrôlez la glycémie chez tout patient avec une confusion nouvelle, une faiblesse ou une convulsion.
Utilisez le niveau de conscience comme l’alerte la plus précoce d’un problème cérébral ; les pupilles et la triade de Cushing viennent tard.
Pour les urgences du diabète, distinguez l’acidocétose diabétique (cétones, acidose) du syndrome hyperosmolaire (osmolalité très élevée, déshydratation) ; donnez d’abord des liquides.
Pour le sodium et l’eau, décidez si l’ADH est en excès (SIADH) ou absente (diabète insipide), et corrigez lentement les changements chroniques.
Pour les problèmes rénaux, classez la cause en pré-rénale, intrinsèque ou post-rénale, et surveillez le potassium et les liquides.
Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Méthode
Demandez-vous ce qui pourrait être caché : saignement interne, infection sans fièvre, hypoventilation derrière une SpO₂ normale.
Utilisez le délai après l’opération pour cibler les complications : saignement en quelques heures, problèmes thoraciques en quelques jours, problèmes de plaie et de fuite plus tard.
Pour la douleur, évaluez, traitez par une analgésie multimodale, réévaluez et surveillez la sédation avec chaque opioïde.
Chez les patients cancéreux, traitez toute maladie pendant le nadir comme un sepsis neutropénique et connaissez les urgences oncologiques.
Pour les brûlures, ne comptez que les zones du deuxième et du troisième degré, faites démarrer le compte à rebours de Parkland au moment de la brûlure et ajustez selon la diurèse.
Valeurs de laboratoire et électrolytes
Méthode
Comparez la valeur à l’intervalle de référence propre au laboratoire, puis à la valeur de base et à l’évolution du patient.
Vérifiez le prélèvement : hémolyse, retard, ou sang prélevé près d’une perfusion peuvent donner de faux résultats.
Reliez la valeur à ses signes typiques et aux médicaments et affections qui la provoquent.
Cherchez les interactions : un potassium ou un magnésium bas augmente la toxicité de la digoxine ; la déshydratation augmente le lithium.
Agissez pour le patient : évaluez, suspendez un médicament si le taux est dangereux, faites répéter les valeurs critiques et informez le prescripteur.
Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Priorisation et délégation
Méthode
Demandez-vous ce qui nuira le plus vite au patient si l’on ne fait rien.
Appliquez l’ABC (C-A-B en cas d’arrêt cardiaque), puis Maslow : besoins physiologiques avant sécurité, sécurité avant besoins psychologiques.
Comparez les options : aigu avant chronique, instable avant stable, inattendu avant attendu, systémique avant local, et vérifiez chaque constat par rapport à la valeur de base du patient.
Évaluez avant d’agir sauf en cas d’urgence ; choisissez alors l’étape dont les autres dépendent.
Pour la délégation, vérifiez les cinq bons principes : tâche, circonstance, personne, instructions et supervision. L’évaluation, l’éducation et l’évaluation des résultats restent à l’infirmier diplômé.
2Exercices
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Comment agissent le clopidogrel et le ticagrélor ?
AIls bloquent le récepteur plaquettaire de l’ADP (P2Y12)
BIls inhibent directement la thrombine dans le plasma
CIls dissolvent la fibrine des caillots existants
DIls inhibent les facteurs de coagulation vitamine K-dépendants dans le foie
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient ayant reçu un stent coronaire après un NSTEMI demande pourquoi il prend deux antiagrégants plaquettaires. Quelle réponse est la plus exacte ?
ALes deux médicaments abaissent le cholestérol pour que de nouvelles obstructions ne puissent pas se former
BLe second médicament protège la muqueuse de l’estomac contre l’aspirine
CLe second médicament dissout le caillot qui a causé l’infarctus initial
DDeux voies sont bloquées, ce qui protège le stent, mais le risque de saignement augmente
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieMoyen
Avant une thrombolyse IV pour un AVC, quelle limite de pression artérielle est couramment utilisée ?
AEn dessous d’environ 90/60 mmHg
BIl n’y a pas de limite de pression artérielle
CAu-dessus d’environ 200/120 mmHg
DEn dessous d’environ 185/110 mmHg
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieDifficile
Un patient porteur d’un halo (« halo vest ») pour une fracture du rachis cervical fait un arrêt cardiaque. Que faut-il avoir immédiatement à disposition ?
ADes ciseaux pour couper les broches crâniennes
BUn oreiller pour surélever la tête et les épaules
CUne planche dure à glisser sous le gilet
DL’outil pour ouvrir l’avant du gilet pour la RCP
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieMoyen
Pourquoi place-t-on souvent les patients diabétiques en début de programme opératoire ?
AParce qu’ils doivent rentrer chez eux avant midi
BPour raccourcir le jeûne et réduire les variations de la glycémie
CParce que leur intervention dure toujours plus longtemps que les autres
DParce que leurs plaies cicatrisent plus vite le matin
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieDifficile
Au jour 3 après l’admission, un patient dépendant à l’alcool devient confus, avec des hallucinations, des sueurs, un tremblement, de la fièvre et une tachycardie. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne hépatite A contractée dans le service
BUne anxiété normale liée à l’hospitalisation
CUne réaction allergique à la nourriture de l’hôpital
DUn delirium tremens dû au sevrage alcoolique
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Comment une infirmière doit-elle communiquer avec un patient malentendant ?
AParler au proche du patient plutôt qu'au patient lui-même
BCrier fort depuis le pied du lit pour qu'il entende
CParler très vite pour gagner du temps
DSe placer face au patient, parler clairement et réduire le bruit de fond
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient sous héparine en perfusion présente une chute brutale des plaquettes cinq jours après le début. Que faut-il suspecter ?
AUne carence en vitamine K due à des apports insuffisants
BUne thrombopénie induite par l'héparine
CUne anémie ferriprive
DUne réponse normale à l'héparine
9.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient qui doit recevoir sa digoxine a une kaliémie de 3,1 mEq/L. Pourquoi ce résultat est-il important ?
AUn potassium bas augmente le risque de toxicité de la digoxine
BUn potassium bas rend la digoxine inefficace ; la dose doit donc être doublée
CUn potassium bas protège le cœur des effets indésirables de la digoxine
DLe potassium et la digoxine n'interagissent pas
10.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient suspect de syndrome de Cushing prend de la dexaméthasone le soir. Le lendemain matin, le cortisol est toujours élevé. Qu'est-ce que cela évoque ?
ALe cortisol est produit sans contrôle normal par rétrocontrôle
BLe patient a plutôt une hypothyroïdie primaire
CLe résultat est normal, car la dexaméthasone augmente le cortisol
DLes surrénales ne sont pas capables de produire assez de cortisol
11.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire chronique, HCO₃⁻ augmente de 3,5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
12.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 40 % d’oxygène montre PaO₂ 70 mmHg (9,3 kPa) et PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1flutter atrial, conduction 2:1
2rythme sinusal avec ESV
3fibrillation atriale
4rythme jonctionnel
14.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce patient porte un stimulateur cardiaque. Interprétez le tracé en dérivation II. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme sinusal avec QRS larges
2bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
3rythme stimulé ventriculaire
4rythme stimulé avec défaut de capture
15.Priorisation et délégationMoyen
Une infirmière voit un aide-soignant mesurer une pression artérielle avec un brassard manifestement trop petit. Que doit faire l'infirmière ?
ARetirer l'aide-soignant des soins aux patients pour la journée
BL'ignorer, car une valeur élevée n'aura pas d'importance
CLe mentionner plus tard lors du prochain entretien annuel de l'aide-soignant
DIntervenir tout de suite, corriger la technique avec tact et recontrôler
16.Priorisation et délégationDifficile
Un patient atteint d'un SIADH a une natrémie de 120 mEq/L et est nouvellement confus. Quelle action infirmière est prioritaire ?
AExpliquer au patient un régime pauvre en sodium à domicile
BAider le patient à marcher seul dans le couloir
CEncourager le patient à boire beaucoup d'eau
DDes précautions anti-convulsions et une surveillance neurologique rapprochée
3Solutions
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · Ils bloquent le récepteur plaquettaire de l’ADP (P2Y12)
Pourquoi c'est la réponse
Le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrélor bloquent le récepteur P2Y12 de l’ADP sur les plaquettes, réduisant l’agrégation. Avec l’aspirine, ils forment la double antiagrégation plaquettaire après un syndrome coronarien aigu et la pose de stents. La warfarine inhibe les facteurs vitamine K-dépendants ; le dabigatran inhibe la thrombine.
Réponse
A · Ils bloquent le récepteur plaquettaire de l’ADP (P2Y12)
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · Deux voies sont bloquées, ce qui protège le stent, mais le risque de saignement augmente
Pourquoi c'est la réponse
La bithérapie antiagrégante (aspirine plus un inhibiteur de P2Y₁₂ comme le clopidogrel, le ticagrélor ou le prasugrel) réduit les événements récidivants et la thrombose de stent, généralement jusqu’à 12 mois. Elle augmente le risque de saignement et ne doit pas être arrêtée prématurément sans avis cardiologique, surtout après un stent.
Réponse
D · Deux voies sont bloquées, ce qui protège le stent, mais le risque de saignement augmente
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: D · En dessous d’environ 185/110 mmHg
Pourquoi c'est la réponse
De nombreuses recommandations exigent une pression artérielle inférieure à 185/110 mmHg avant la thrombolyse et inférieure à 180/105 mmHg pendant 24 heures après, car une pression très élevée augmente le risque de transformation hémorragique. Les valeurs plus élevées sont d’abord abaissées avec prudence.
Réponse
D · En dessous d’environ 185/110 mmHg
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: D · L’outil pour ouvrir l’avant du gilet pour la RCP
Pourquoi c'est la réponse
L’outil de libération du gilet antérieur reste attaché au gilet afin de pouvoir l’ouvrir rapidement pour une RCP ou la gestion des voies aériennes. Les sites des broches nécessitent des soins réguliers pour prévenir l’infection, et le patient a besoin d’une éducation sur les soins de la peau sous le gilet.
Réponse
D · L’outil pour ouvrir l’avant du gilet pour la RCP
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: B · Pour raccourcir le jeûne et réduire les variations de la glycémie
Pourquoi c'est la réponse
Un jeûne plus court réduit le risque d’hypoglycémie et facilite la reprise d’une alimentation et de médicaments normaux. La glycémie est surveillée, et une perfusion d’insuline à débit variable peut être utilisée pour les jeûnes plus longs.
Réponse
B · Pour raccourcir le jeûne et réduire les variations de la glycémie
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: D · Un delirium tremens dû au sevrage alcoolique
Pourquoi c'est la réponse
Le delirium tremens survient généralement 2–3 jours après l’arrêt de l’alcool et constitue une urgence médicale. Il est traité par des benzodiazépines, des liquides, de la thiamine et une surveillance étroite, et idéalement prévenu par un protocole de sevrage.
Réponse
D · Un delirium tremens dû au sevrage alcoolique
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: D · Se placer face au patient, parler clairement et réduire le bruit de fond
Pourquoi c'est la réponse
Se placer face au patient dans un bon éclairage, parler clairement à un rythme normal, vérifier les appareils auditifs et réduire le bruit améliore la communication. Une information écrite peut aussi aider.
Réponse
D · Se placer face au patient, parler clairement et réduire le bruit de fond
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Une thrombopénie induite par l'héparine
Pourquoi c'est la réponse
La TIH apparaît typiquement 5 à 10 jours après le début de l'héparine, avec une chute des plaquettes de plus de 50% et un risque de thrombose. On arrête l'héparine et on utilise un anticoagulant non héparinique.
Réponse
B · Une thrombopénie induite par l'héparine
9.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Un potassium bas augmente le risque de toxicité de la digoxine
Pourquoi c'est la réponse
La digoxine se fixe là où le potassium se fixe normalement sur la pompe sodium-potassium ; un potassium bas augmente donc l'effet de la digoxine et le risque d'arythmies. L'infirmière signale la valeur avant d'administrer la dose.
Réponse
A · Un potassium bas augmente le risque de toxicité de la digoxine
10.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Le cortisol est produit sans contrôle normal par rétrocontrôle
Pourquoi c'est la réponse
La dexaméthasone freine normalement l'ACTH et abaisse le cortisol du matin. L'absence de freinage évoque un excès autonome de cortisol (syndrome de Cushing). D'autres examens permettent ensuite d'en trouver la source, comme une tumeur hypophysaire ou surrénalienne.
Réponse
A · Le cortisol est produit sans contrôle normal par rétrocontrôle
11.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 29,6 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|56 − 40| = 16 mmHg → 1,6 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,6 = 29,6 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 29,6 mmol/L
12.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 167,7 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes
1. Fréquence : 8 complexes QRS en 6 s, × 10 = 80 par minute.
2. Rythme : irrégulièrement irrégulier, R–R de 0,48 à 0,96 s sans aucun schéma.
3. Ondes P : aucune ; la ligne de base montre de petites ondes de fibrillation irrégulières.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
fibrillation atriale
Réponse
fibrillation atriale
14.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme stimulé ventriculaire
Rythmes stimulés : l’impulsion d’un stimulateur cardiaque apparaît sous la forme d’une fine spicule verticale. Après une spicule ventriculaire, le QRS est large (0,12 s ou plus), car l’influx se propage depuis la sonde à travers le muscle au lieu du système de conduction ; avec une stimulation du ventricule droit, il est souvent surtout négatif en dérivation II. Une spicule avant chaque onde P indique une stimulation auriculaire, et un stimulateur double chambre (AV) montre une spicule auriculaire et une onde P, puis, après le délai AV programmé, une spicule ventriculaire et un QRS large. La capture signifie que chaque spicule est suivie d’une dépolarisation. Le défaut de capture est une spicule sans onde P ni QRS derrière elle ; le défaut de détection (des spicules qui ignorent les battements propres du patient) et le défaut de stimulation (pas de spicule quand il en faudrait une) sont les autres dysfonctionnements classiques.
3. Ondes P : aucune visible ; une spicule de stimulation nette précède chaque QRS.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,16 s, larges, et chaque spicule est suivie d’un QRS (capture).
Interprétation
rythme stimulé ventriculaire
Réponse
rythme stimulé ventriculaire
Le QRS stimulé est large par nature ; ne parlez pas de bloc de branche ni de rythme ventriculaire.
15.Priorisation et délégation
Réponse: D · Intervenir tout de suite, corriger la technique avec tact et recontrôler
Pourquoi c'est la réponse
La supervision comprend la correction immédiate des erreurs, de façon respectueuse, et l'obtention d'une valeur exacte. Un brassard trop petit surestime la pression artérielle. L'ignorer ou attendre des mois laisse le préjudice se poursuivre.
Réponse
D · Intervenir tout de suite, corriger la technique avec tact et recontrôler
16.Priorisation et délégation
Réponse: D · Des précautions anti-convulsions et une surveillance neurologique rapprochée
Pourquoi c'est la réponse
Une hyponatrémie sévère peut provoquer des convulsions et des chutes. L'infirmière assure la sécurité du patient et signale les changements ; l'eau libre est restreinte plutôt qu'encouragée, selon la prescription.
Réponse
D · Des précautions anti-convulsions et une surveillance neurologique rapprochée