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1Formules et méthodes
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Méthode
Contrôlez la glycémie chez tout patient avec une confusion nouvelle, une faiblesse ou une convulsion.
Utilisez le niveau de conscience comme l’alerte la plus précoce d’un problème cérébral ; les pupilles et la triade de Cushing viennent tard.
Pour les urgences du diabète, distinguez l’acidocétose diabétique (cétones, acidose) du syndrome hyperosmolaire (osmolalité très élevée, déshydratation) ; donnez d’abord des liquides.
Pour le sodium et l’eau, décidez si l’ADH est en excès (SIADH) ou absente (diabète insipide), et corrigez lentement les changements chroniques.
Pour les problèmes rénaux, classez la cause en pré-rénale, intrinsèque ou post-rénale, et surveillez le potassium et les liquides.
Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Méthode
Demandez-vous ce qui pourrait être caché : saignement interne, infection sans fièvre, hypoventilation derrière une SpO₂ normale.
Utilisez le délai après l’opération pour cibler les complications : saignement en quelques heures, problèmes thoraciques en quelques jours, problèmes de plaie et de fuite plus tard.
Pour la douleur, évaluez, traitez par une analgésie multimodale, réévaluez et surveillez la sédation avec chaque opioïde.
Chez les patients cancéreux, traitez toute maladie pendant le nadir comme un sepsis neutropénique et connaissez les urgences oncologiques.
Pour les brûlures, ne comptez que les zones du deuxième et du troisième degré, faites démarrer le compte à rebours de Parkland au moment de la brûlure et ajustez selon la diurèse.
Valeurs de laboratoire et électrolytes
Méthode
Comparez la valeur à l’intervalle de référence propre au laboratoire, puis à la valeur de base et à l’évolution du patient.
Vérifiez le prélèvement : hémolyse, retard, ou sang prélevé près d’une perfusion peuvent donner de faux résultats.
Reliez la valeur à ses signes typiques et aux médicaments et affections qui la provoquent.
Cherchez les interactions : un potassium ou un magnésium bas augmente la toxicité de la digoxine ; la déshydratation augmente le lithium.
Agissez pour le patient : évaluez, suspendez un médicament si le taux est dangereux, faites répéter les valeurs critiques et informez le prescripteur.
Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Priorisation et délégation
Méthode
Demandez-vous ce qui nuira le plus vite au patient si l’on ne fait rien.
Appliquez l’ABC (C-A-B en cas d’arrêt cardiaque), puis Maslow : besoins physiologiques avant sécurité, sécurité avant besoins psychologiques.
Comparez les options : aigu avant chronique, instable avant stable, inattendu avant attendu, systémique avant local, et vérifiez chaque constat par rapport à la valeur de base du patient.
Évaluez avant d’agir sauf en cas d’urgence ; choisissez alors l’étape dont les autres dépendent.
Pour la délégation, vérifiez les cinq bons principes : tâche, circonstance, personne, instructions et supervision. L’évaluation, l’éducation et l’évaluation des résultats restent à l’infirmier diplômé.
2Exercices
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Un patient atteint d’artériopathie des membres inférieurs a des douleurs de jambe la nuit. Quelle position peut les soulager ?
ASurélever les jambes sur des oreillers au-dessus du niveau du cœur
BAppliquer une bouillotte directement sur les pieds
CEnvelopper les jambes dans des bandes de contention
DLaisser pendre les jambes sur le bord du lit
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Une infirmière appelle le médecin au sujet d’un patient atteint de pneumonie dont les paramètres se dégradent. Selon la méthode SBAR, quelle phrase constitue la « recommandation » la plus claire ?
A« J’appelle au sujet du patient du lit 6. »
B« Sa fréquence cardiaque est à 124/min, sa PA à 88/50 mmHg et il est confus. »
C« Il a 72 ans et a été admis hier pour une pneumonie communautaire. »
D« Je pense qu’il pourrait être en sepsis ; merci de venir le voir dans les 30 minutes. »
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieMoyen
Pourquoi les patients atteints de MRC prennent-ils souvent des chélateurs du phosphate pendant les repas ?
AIls lient le phosphate des aliments que les reins ne peuvent pas excréter
BIls abaissent la kaliémie en liant le potassium dans l’intestin
CIls augmentent l’absorption du phosphate alimentaire dans l’intestin
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieDifficile
Un homme atteint de rétention urinaire chronique est sondé. Dans les heures qui suivent, il émet de très grands volumes d’urine. Quelle est la principale préoccupation infirmière ?
AUne infection urinaire causée par le débit élevé d’urine
BUne rupture de la vessie due à la sonde
CUne hausse de la glycémie due à l’urine
DLa perte de liquides et d’électrolytes due à la diurèse post-obstructive
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieMoyen
Quels symptômes précoces évoquent une toxicité systémique des anesthésiques locaux ?
AUne éruption rouge uniquement au site d’injection, sans autre symptôme
BUne faim et une soif accrues pendant plusieurs heures, avec une bouche sèche
CDe légères démangeaisons des pieds le lendemain
DDes fourmillements autour de la bouche, un goût métallique et des acouphènes
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieDifficile
Au jour 3 après une chirurgie de la hanche, un patient âgé devient brutalement confus, avec une attention fluctuante et une agitation. Que doit faire l’infirmière en premier ?
ARechercher des causes comme l’hypoxie, l’infection, la douleur ou les médicaments, et alerter
BSupposer qu’il s’agit d’une démence et poursuivre le plan de soins sans changement
CContentionner le patient et lui donner tout de suite une forte dose de sédatif
DDemander à la famille de ramener le patient à la maison pour qu’il se calme
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Quelle mesure infirmière de première intention aide à prévenir la constipation à l'hôpital ?
AEncourager les boissons, les fibres et la mobilité
BRestreindre les boissons pour réduire la diurèse
CFaire un lavement à chaque patient à l'admission
DGarder le patient au lit
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Pendant une anesthésie générale, un patient présente une température qui monte rapidement, une rigidité musculaire et une élévation du dioxyde de carbone. Que faut-il suspecter ?
AUne infection postopératoire
BUne hyperthermie maligne
CUn syndrome malin des neuroleptiques dû aux antipsychotiques
DUne réaction normale à la chirurgie
9.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un prélèvement sanguin réalisé juste après un repas riche en graisses est rendu comme « lipémique ». Qu'est-ce que cela signifie pour les résultats ?
AL'échantillon a été contaminé par un soluté IV contenant du glucose
BLes résultats sont plus exacts que sur un échantillon à jeun
CL'échantillon montre que le patient est en acidocétose diabétique
DL'excès de graisses dans l'échantillon peut fausser certains résultats
10.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient au visage arrondi, avec une prise de poids centrale et des vergetures pourpres, a une glycémie de 210 mg/dL (11,7 mmol/L) et une kaliémie de 3,1 mEq/L. Quelle affection correspond le mieux ?
AUn diabète insipide
BUn syndrome de Cushing
CUne insuffisance surrénalienne
DUne hypothyroïdie
11.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 18 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 18 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,24, PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa), HCO₃⁻ 34 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,24PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
13.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Sur ce tracé en DII, mesurez la valeur suivante, en secondes : Intervalle QT.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QT = s
14.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce patient porte un stimulateur cardiaque. Interprétez le tracé en dérivation II. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
2rythme stimulé avec défaut de capture
3rythme stimulé ventriculaire
4rythme stimulé double chambre (AV)
15.Priorisation et délégationMoyen
Une patiente qui reçoit du sulfate de magnésium IV pour une pré-éclampsie n'a plus de réflexes rotuliens et a une fréquence respiratoire de 10/min. Que fait l'infirmière en premier ?
AAugmenter la perfusion pour prévenir une convulsion
BArrêter la perfusion de magnésium et appeler à l'aide
CDonner des liquides par voie orale pour aider à éliminer le médicament plus vite
DTourner la patiente sur le dos et la réévaluer plus tard
16.Priorisation et délégationDifficile
Un patient avec une trachéotomie récente tousse, a une respiration bruyante et une SpO₂ qui a chuté à 86 %. Quelle est la première action ?
ADonner un bronchodilatateur nébulisé
BChanger les liens de la trachéotomie
CAspirer la trachéotomie
DConsigner la SpO₂ et recontrôler dans 30 minutes
3Solutions
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · Laisser pendre les jambes sur le bord du lit
Pourquoi c'est la réponse
La douleur ischémique de repos est souvent soulagée en abaissant les jambes, ce qui améliore le flux artériel par gravité. L’élévation aggrave l’ischémie. La compression est contre-indiquée en cas d’artériopathie significative, et la chaleur directe peut brûler une peau ischémique et insensible.
Réponse
D · Laisser pendre les jambes sur le bord du lit
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · « Je pense qu’il pourrait être en sepsis ; merci de venir le voir dans les 30 minutes. »
Pourquoi c'est la réponse
Dans la méthode SBAR, la recommandation indique clairement ce dont l’infirmière a besoin et dans quel délai, par exemple une évaluation dans un temps défini. Les autres phrases relèvent de la situation, du contexte et de l’évaluation. Une communication structurée réduit les retards d’escalade.
Réponse
D · « Je pense qu’il pourrait être en sepsis ; merci de venir le voir dans les 30 minutes. »
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: A · Ils lient le phosphate des aliments que les reins ne peuvent pas excréter
Pourquoi c'est la réponse
Dans la MRC, la rétention de phosphate entraîne une hyperparathyroïdie secondaire, une ostéodystrophie rénale et des calcifications vasculaires. Les chélateurs du phosphate pris pendant les repas lient le phosphate alimentaire dans l’intestin. Le phosphate alimentaire est aussi limité.
Réponse
A · Ils lient le phosphate des aliments que les reins ne peuvent pas excréter
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: D · La perte de liquides et d’électrolytes due à la diurèse post-obstructive
Pourquoi c'est la réponse
Après la levée d’une obstruction chronique, les reins peuvent éliminer de grands volumes d’urine et de sel. Une hypovolémie et des troubles électrolytiques peuvent en résulter. Un bilan hydrique strict, des contrôles de la tension artérielle et une surveillance des électrolytes sont nécessaires.
Réponse
D · La perte de liquides et d’électrolytes due à la diurèse post-obstructive
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: D · Des fourmillements autour de la bouche, un goût métallique et des acouphènes
Pourquoi c'est la réponse
Des concentrations sanguines élevées d’anesthésique local provoquent d’abord des symptômes du SNC tels que des fourmillements péribuccaux, un goût métallique, des acouphènes, des vertiges et une confusion, puis des convulsions et des arythmies. L’injection est arrêtée et de l’aide est appelée immédiatement.
Réponse
D · Des fourmillements autour de la bouche, un goût métallique et des acouphènes
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: A · Rechercher des causes comme l’hypoxie, l’infection, la douleur ou les médicaments, et alerter
Pourquoi c'est la réponse
Une confusion aiguë avec une attention fluctuante évoque un delirium. C’est une urgence médicale aux nombreuses causes possibles, comme l’hypoxie, le sepsis, la douleur, les médicaments (dont les opioïdes et les anticholinergiques), la rétention urinaire, la constipation, la déshydratation et les troubles électrolytiques. Traiter la cause, utiliser des mesures non médicamenteuses, et ne recourir à la sédation qu’en dernier ressort.
Réponse
A · Rechercher des causes comme l’hypoxie, l’infection, la douleur ou les médicaments, et alerter
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: A · Encourager les boissons, les fibres et la mobilité
Pourquoi c'est la réponse
Des apports hydriques suffisants, une alimentation riche en fibres, la mobilité et l'intimité aux toilettes aident à prévenir la constipation. On ajoute des laxatifs si nécessaire, surtout sous opioïdes.
Réponse
A · Encourager les boissons, les fibres et la mobilité
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Une hyperthermie maligne
Pourquoi c'est la réponse
L'hyperthermie maligne est une réaction hypermétabolique déclenchée par les anesthésiques volatils ou le suxaméthonium (succinylcholine) chez les personnes prédisposées. Elle se traite en urgence par le dantrolène, le refroidissement et l'arrêt de l'agent déclenchant.
Réponse
B · Une hyperthermie maligne
9.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · L'excès de graisses dans l'échantillon peut fausser certains résultats
Pourquoi c'est la réponse
La lipémie rend le sérum trouble et peut interférer avec plusieurs méthodes de laboratoire, ce qui donne des résultats inexacts. L'examen peut devoir être refait, souvent à jeun, selon les conseils du laboratoire.
Réponse
D · L'excès de graisses dans l'échantillon peut fausser certains résultats
10.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · Un syndrome de Cushing
Pourquoi c'est la réponse
L'excès de cortisol augmente la glycémie, provoque une obésité centrale, un visage arrondi et des vergetures pourpres, et exerce un certain effet minéralocorticoïde qui abaisse le potassium. L'insuffisance surrénalienne entraîne une glycémie basse et un potassium élevé.
Réponse
B · Un syndrome de Cushing
11.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 35 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
portée: 33–37 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 35 mmHg
12.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë sur chronique
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·4,3 = 28,3 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·4,3 = 39,05 mmol/L
Comparer
mesuré: 34 mmol/L → aiguë sur chronique
Réponse
aiguë sur chronique
13.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QT = 0,3 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
7,5 petits carreaux du début du QRS à la fin de l’onde T
Convertir
QT = 7,5 × 0,04 s = 0,3 s
Réponse
QT = 0,3 s
Règle approximative : aux fréquences normales, le QT doit être inférieur à la moitié de l’intervalle R–R (ici R–R = 0,60 s).
14.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme stimulé ventriculaire
Rythmes stimulés : l’impulsion d’un stimulateur cardiaque apparaît sous la forme d’une fine spicule verticale. Après une spicule ventriculaire, le QRS est large (0,12 s ou plus), car l’influx se propage depuis la sonde à travers le muscle au lieu du système de conduction ; avec une stimulation du ventricule droit, il est souvent surtout négatif en dérivation II. Une spicule avant chaque onde P indique une stimulation auriculaire, et un stimulateur double chambre (AV) montre une spicule auriculaire et une onde P, puis, après le délai AV programmé, une spicule ventriculaire et un QRS large. La capture signifie que chaque spicule est suivie d’une dépolarisation. Le défaut de capture est une spicule sans onde P ni QRS derrière elle ; le défaut de détection (des spicules qui ignorent les battements propres du patient) et le défaut de stimulation (pas de spicule quand il en faudrait une) sont les autres dysfonctionnements classiques.
3. Ondes P : aucune visible ; une spicule de stimulation nette précède chaque QRS.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,16 s, larges, et chaque spicule est suivie d’un QRS (capture).
Interprétation
rythme stimulé ventriculaire
Réponse
rythme stimulé ventriculaire
Le QRS stimulé est large par nature ; ne parlez pas de bloc de branche ni de rythme ventriculaire.
15.Priorisation et délégation
Réponse: B · Arrêter la perfusion de magnésium et appeler à l'aide
Pourquoi c'est la réponse
La perte des réflexes ostéotendineux et une respiration lente évoquent une toxicité du magnésium. L'infirmière arrête la perfusion, soutient la respiration et alerte ; le gluconate de calcium est l'antidote, tenu prêt.
Réponse
B · Arrêter la perfusion de magnésium et appeler à l'aide
16.Priorisation et délégation
Réponse: C · Aspirer la trachéotomie
Pourquoi c'est la réponse
Une respiration bruyante, une toux et une SpO₂ qui baisse chez un patient trachéotomisé évoquent des sécrétions dans la canule. L'aspiration dégage les voies aériennes. Si les voies aériennes restent obstruées, suivez l'algorithme d'urgence de la trachéotomie et appelez à l'aide.