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1Formules et méthodes
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Méthode
Contrôlez la glycémie chez tout patient avec une confusion nouvelle, une faiblesse ou une convulsion.
Utilisez le niveau de conscience comme l’alerte la plus précoce d’un problème cérébral ; les pupilles et la triade de Cushing viennent tard.
Pour les urgences du diabète, distinguez l’acidocétose diabétique (cétones, acidose) du syndrome hyperosmolaire (osmolalité très élevée, déshydratation) ; donnez d’abord des liquides.
Pour le sodium et l’eau, décidez si l’ADH est en excès (SIADH) ou absente (diabète insipide), et corrigez lentement les changements chroniques.
Pour les problèmes rénaux, classez la cause en pré-rénale, intrinsèque ou post-rénale, et surveillez le potassium et les liquides.
Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Méthode
Demandez-vous ce qui pourrait être caché : saignement interne, infection sans fièvre, hypoventilation derrière une SpO₂ normale.
Utilisez le délai après l’opération pour cibler les complications : saignement en quelques heures, problèmes thoraciques en quelques jours, problèmes de plaie et de fuite plus tard.
Pour la douleur, évaluez, traitez par une analgésie multimodale, réévaluez et surveillez la sédation avec chaque opioïde.
Chez les patients cancéreux, traitez toute maladie pendant le nadir comme un sepsis neutropénique et connaissez les urgences oncologiques.
Pour les brûlures, ne comptez que les zones du deuxième et du troisième degré, faites démarrer le compte à rebours de Parkland au moment de la brûlure et ajustez selon la diurèse.
Valeurs de laboratoire et électrolytes
Méthode
Comparez la valeur à l’intervalle de référence propre au laboratoire, puis à la valeur de base et à l’évolution du patient.
Vérifiez le prélèvement : hémolyse, retard, ou sang prélevé près d’une perfusion peuvent donner de faux résultats.
Reliez la valeur à ses signes typiques et aux médicaments et affections qui la provoquent.
Cherchez les interactions : un potassium ou un magnésium bas augmente la toxicité de la digoxine ; la déshydratation augmente le lithium.
Agissez pour le patient : évaluez, suspendez un médicament si le taux est dangereux, faites répéter les valeurs critiques et informez le prescripteur.
Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Priorisation et délégation
Méthode
Demandez-vous ce qui nuira le plus vite au patient si l’on ne fait rien.
Appliquez l’ABC (C-A-B en cas d’arrêt cardiaque), puis Maslow : besoins physiologiques avant sécurité, sécurité avant besoins psychologiques.
Comparez les options : aigu avant chronique, instable avant stable, inattendu avant attendu, systémique avant local, et vérifiez chaque constat par rapport à la valeur de base du patient.
Évaluez avant d’agir sauf en cas d’urgence ; choisissez alors l’étape dont les autres dépendent.
Pour la délégation, vérifiez les cinq bons principes : tâche, circonstance, personne, instructions et supervision. L’évaluation, l’éducation et l’évaluation des résultats restent à l’infirmier diplômé.
2Exercices
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Un patient a un peptide natriurétique de type B (BNP ou NT-proBNP) élevé. Que reflète principalement cette élévation ?
AUne lésion du muscle squelettique après une chute
BUne lésion ischémique du muscle cardiaque
CUne inflammation du foie due à la congestion
DL’étirement et la surcharge de pression des ventricules
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Douze heures après la pose d’un stent coronaire, un patient présente à nouveau une douleur thoracique brutale et intense avec un nouveau sus-décalage du ST dans les mêmes dérivations. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne thrombose aiguë de stent
BUne péricardite due au cathéter
CUne indigestion due au repas de l’hôpital
DUne douleur normale au point de ponction
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieMoyen
Quel est le déclencheur le plus fréquent de dysréflexie autonome chez un patient ayant une lésion médullaire ?
AUne glycémie basse
BUne longue période de sommeil
CUn gros repas mangé trop vite la nuit
DUne vessie pleine ou une sonde obstruée
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieDifficile
Une infirmière fait de l’éducation auprès d’un jeune adulte récemment diagnostiqué d’épilepsie. Quelle affirmation montre un besoin d’éducation complémentaire ?
A« Je prendrai une douche plutôt qu’un bain. »
B« Je dirai à mes amis quoi faire si j’ai une crise. »
C« Je tiendrai un journal de mes crises. »
D« Tant que je prends mes comprimés, je peux nager seul. »
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieMoyen
Quelle affirmation décrit correctement la dépendance physique aux opioïdes ?
ALe patient est allergique aux opioïdes
BUn syndrome de sevrage survient si le médicament est arrêté brutalement
CLe médicament n’a plus aucun effet indésirable
DLe patient désire toujours le médicament et en fait un mésusage malgré les dommages
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieDifficile
Un patient ayant trois côtes fracturées respire superficiellement à cause de la douleur. Pourquoi une analgésie efficace est-elle une priorité ?
AUne douleur costale signifie toujours que le cœur est atteint
BUne respiration superficielle peut conduire à une atélectasie et à une pneumonie
CLe soulagement de la douleur n’est nécessaire que pour le confort du patient
DUne bonne analgésie permet aux fractures de côtes de consolider complètement en quelques jours
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Un patient en postopératoire a une fréquence cardiaque de 125/min, une tension de 88/50 mmHg et un pansement imbibé de sang. Que se passe-t-il ?
AUn choc septique d'origine urinaire
BUne réaction normale à la douleur
CUn choc hypovolémique par hémorragie
DUniquement de l'anxiété
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient sous héparine en perfusion présente une chute brutale des plaquettes cinq jours après le début. Que faut-il suspecter ?
AUne réponse normale à l'héparine
BUne carence en vitamine K due à des apports insuffisants
CUne anémie ferriprive
DUne thrombopénie induite par l'héparine
9.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient atteint de cirrhose a une albuminémie de 2,2 g/dL (22 g/L). Quelle constatation y est le plus probablement liée ?
ADes œdèmes et de l'ascite
BUne diurèse augmentée
CUne hyperkaliémie
DUne pression artérielle élevée
10.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient opéré de l'hypophyse présente une fatigue et une intolérance au froid. La T4 libre est basse et la TSH est basse. Qu'évoque ce profil ?
AUne hyperthyroïdie due à une hyperactivité de la glande thyroïde
BUne fonction thyroïdienne normale avec une erreur de laboratoire sur la T4
CUne hypothyroïdie secondaire (centrale) due à une insuffisance hypophysaire
DUne hypothyroïdie primaire due à une défaillance de la glande thyroïde
11.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,43, PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa) et HCO₃⁻ 30 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,43PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
12.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 24 % d’oxygène montre PaO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) et PaCO₂ 45 mmHg (6,0 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
14.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce patient porte un stimulateur cardiaque. Interprétez le tracé en dérivation II. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme stimulé ventriculaire
2bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
3rythme stimulé avec défaut de capture
4rythme sinusal avec QRS larges
15.Priorisation et délégationMoyen
Quelle consigne donnée à un aide-soignant est la plus claire ?
A« Prévenez-moi si quelque chose semble anormal chez M. Lee pendant que vous êtes dans la chambre. »
B« Prenez les constantes de M. Lee avant le déjeuner et notez-les sur le dossier pour moi. »
C« Gardez un œil sur M. Lee ce matin et tenez-moi au courant de son état. »
D« Mesurez la pression artérielle de M. Lee à 10 h et dites-moi immédiatement si la systolique est inférieure à 100. »
16.Priorisation et délégationDifficile
Une infirmière apprend à un patient à s'injecter de l'énoxaparine à domicile. Quelle affirmation montre qu'une nouvelle éducation est nécessaire ?
A« Je m'injecterai dans la graisse de mon abdomen, à distance du nombril. »
B« Je frotterai la zone après l'injection pour aider l'absorption. »
C« Je préviendrai mon médecin si je remarque des ecchymoses ou des saignements inhabituels. »
D« Je changerai le site d'injection à chaque fois. »
3Solutions
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · L’étirement et la surcharge de pression des ventricules
Pourquoi c'est la réponse
Les peptides natriurétiques sont libérés par les myocytes ventriculaires en réponse à l’étirement de la paroi. Un taux normal rend l’insuffisance cardiaque improbable ; un taux élevé appuie le diagnostic et reflète la gravité. Les taux peuvent aussi être élevés en cas d’insuffisance rénale et chez les personnes âgées. C’est la troponine, et non le BNP, qui reflète la nécrose myocardique.
Réponse
D · L’étirement et la surcharge de pression des ventricules
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · Une thrombose aiguë de stent
Pourquoi c'est la réponse
La thrombose aiguë de stent se manifeste par une récidive de la douleur ischémique et un sus-décalage du ST, et nécessite un retour en urgence en salle de cathétérisme. L’oubli de doses d’antiagrégants est un facteur de risque majeur, d’où l’insistance sur l’observance de la double antiagrégation.
Réponse
A · Une thrombose aiguë de stent
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: D · Une vessie pleine ou une sonde obstruée
Pourquoi c'est la réponse
La distension vésicale est le déclencheur le plus fréquent, suivie de la constipation et du fécalome. Les zones d’appui, les vêtements serrés, les ongles incarnés et les lésions cutanées sont d’autres déclencheurs. Trouver et supprimer le déclencheur est le traitement clé.
Réponse
D · Une vessie pleine ou une sonde obstruée
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: D · « Tant que je prends mes comprimés, je peux nager seul. »
Pourquoi c'est la réponse
Les personnes épileptiques ne devraient jamais nager seules, même si leurs crises sont bien contrôlées. Les douches sont plus sûres que les bains. Informer ses amis des gestes de premiers secours et tenir un journal des crises sont de bonnes pratiques.
Réponse
D · « Tant que je prends mes comprimés, je peux nager seul. »
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: B · Un syndrome de sevrage survient si le médicament est arrêté brutalement
Pourquoi c'est la réponse
La dépendance physique est une adaptation prévisible à la prise régulière d’opioïdes, provoquant un sevrage en cas d’arrêt brutal ; les doses sont donc diminuées progressivement. L’addiction est une affection comportementale avec craving, perte de contrôle et poursuite de la consommation malgré les dommages.
Réponse
B · Un syndrome de sevrage survient si le médicament est arrêté brutalement
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: B · Une respiration superficielle peut conduire à une atélectasie et à une pneumonie
Pourquoi c'est la réponse
Une douleur non contrôlée de la paroi thoracique empêche les respirations profondes et la toux, entraînant atélectasie, rétention de sécrétions et pneumonie, en particulier chez les personnes âgées. Une analgésie multimodale, parfois avec des blocs régionaux, et la kinésithérapie sont utilisées.
Réponse
B · Une respiration superficielle peut conduire à une atélectasie et à une pneumonie
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Un choc hypovolémique par hémorragie
Pourquoi c'est la réponse
Tachycardie, hypotension et saignement visible évoquent un choc hémorragique (hypovolémique). Comprimez, appelez en urgence et préparez remplissage ou transfusion.
Réponse
C · Un choc hypovolémique par hémorragie
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: D · Une thrombopénie induite par l'héparine
Pourquoi c'est la réponse
La TIH apparaît typiquement 5 à 10 jours après le début de l'héparine, avec une chute des plaquettes de plus de 50% et un risque de thrombose. On arrête l'héparine et on utilise un anticoagulant non héparinique.
Réponse
D · Une thrombopénie induite par l'héparine
9.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Des œdèmes et de l'ascite
Pourquoi c'est la réponse
L'albumine assure la plus grande part de la pression oncotique qui retient le liquide dans les vaisseaux. Lorsqu'elle est basse, le liquide s'échappe dans les tissus et l'abdomen, provoquant des œdèmes et de l'ascite, associés à l'hypertension portale de la cirrhose.Vérifié avec:Albumin Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2024)
Réponse
A · Des œdèmes et de l'ascite
10.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: C · Une hypothyroïdie secondaire (centrale) due à une insuffisance hypophysaire
Pourquoi c'est la réponse
Dans l'hypothyroïdie primaire, une T4 basse entraîne une TSH élevée. Une T4 basse avec une TSH basse ou faussement normale signifie que l'hypophyse (ou l'hypothalamus) ne produit pas assez de TSH ; la TSH ne peut donc pas être utilisée seule pour surveiller le traitement.Vérifié avec:Thyroxine (T4) Test · MedlinePlus (NIH) (2024); Hypothyroidism · MedlinePlus (NIH) (2024)
Réponse
C · Une hypothyroïdie secondaire (centrale) due à une insuffisance hypophysaire
11.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,43: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 47 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 30 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : dans une alcalose métabolique, PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 40–44 mmHg, donc la valeur mesurée de 47 mmHg oriente vers une acidose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
12.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 46,87 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).
Mesure
45 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause
Convertir
pause = 45 × 0,04 s = 1,8 s
Comparer avec P–P
1,80 ÷ 0,80 ≈ 2,3 cycles P–P, pas un nombre entier
Réponse
pause = 1,8 s
Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.
14.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme stimulé ventriculaire
Rythmes stimulés : l’impulsion d’un stimulateur cardiaque apparaît sous la forme d’une fine spicule verticale. Après une spicule ventriculaire, le QRS est large (0,12 s ou plus), car l’influx se propage depuis la sonde à travers le muscle au lieu du système de conduction ; avec une stimulation du ventricule droit, il est souvent surtout négatif en dérivation II. Une spicule avant chaque onde P indique une stimulation auriculaire, et un stimulateur double chambre (AV) montre une spicule auriculaire et une onde P, puis, après le délai AV programmé, une spicule ventriculaire et un QRS large. La capture signifie que chaque spicule est suivie d’une dépolarisation. Le défaut de capture est une spicule sans onde P ni QRS derrière elle ; le défaut de détection (des spicules qui ignorent les battements propres du patient) et le défaut de stimulation (pas de spicule quand il en faudrait une) sont les autres dysfonctionnements classiques.
3. Ondes P : aucune visible ; une spicule de stimulation nette précède chaque QRS.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,14 s, larges, et chaque spicule est suivie d’un QRS (capture).
Interprétation
rythme stimulé ventriculaire
Réponse
rythme stimulé ventriculaire
Le QRS stimulé est large par nature ; ne parlez pas de bloc de branche ni de rythme ventriculaire.
15.Priorisation et délégation
Réponse: D · « Mesurez la pression artérielle de M. Lee à 10 h et dites-moi immédiatement si la systolique est inférieure à 100. »
Pourquoi c'est la réponse
La meilleure consigne dit exactement quoi faire, quand, et quelles valeurs doivent être signalées immédiatement. Les autres consignes laissent l'aide-soignant deviner ce qui compte.
Réponse
D · « Mesurez la pression artérielle de M. Lee à 10 h et dites-moi immédiatement si la systolique est inférieure à 100. »
16.Priorisation et délégation
Réponse: B · « Je frotterai la zone après l'injection pour aider l'absorption. »
Pourquoi c'est la réponse
Frotter le site après une injection d'héparine de bas poids moléculaire augmente les ecchymoses. L'abdomen à distance du nombril, la rotation des sites et le signalement des saignements sont corrects.
Réponse
B · « Je frotterai la zone après l'injection pour aider l'absorption. »