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1Formules et méthodes
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Méthode
Contrôlez la glycémie chez tout patient avec une confusion nouvelle, une faiblesse ou une convulsion.
Utilisez le niveau de conscience comme l’alerte la plus précoce d’un problème cérébral ; les pupilles et la triade de Cushing viennent tard.
Pour les urgences du diabète, distinguez l’acidocétose diabétique (cétones, acidose) du syndrome hyperosmolaire (osmolalité très élevée, déshydratation) ; donnez d’abord des liquides.
Pour le sodium et l’eau, décidez si l’ADH est en excès (SIADH) ou absente (diabète insipide), et corrigez lentement les changements chroniques.
Pour les problèmes rénaux, classez la cause en pré-rénale, intrinsèque ou post-rénale, et surveillez le potassium et les liquides.
Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Méthode
Demandez-vous ce qui pourrait être caché : saignement interne, infection sans fièvre, hypoventilation derrière une SpO₂ normale.
Utilisez le délai après l’opération pour cibler les complications : saignement en quelques heures, problèmes thoraciques en quelques jours, problèmes de plaie et de fuite plus tard.
Pour la douleur, évaluez, traitez par une analgésie multimodale, réévaluez et surveillez la sédation avec chaque opioïde.
Chez les patients cancéreux, traitez toute maladie pendant le nadir comme un sepsis neutropénique et connaissez les urgences oncologiques.
Pour les brûlures, ne comptez que les zones du deuxième et du troisième degré, faites démarrer le compte à rebours de Parkland au moment de la brûlure et ajustez selon la diurèse.
Valeurs de laboratoire et électrolytes
Méthode
Comparez la valeur à l’intervalle de référence propre au laboratoire, puis à la valeur de base et à l’évolution du patient.
Vérifiez le prélèvement : hémolyse, retard, ou sang prélevé près d’une perfusion peuvent donner de faux résultats.
Reliez la valeur à ses signes typiques et aux médicaments et affections qui la provoquent.
Cherchez les interactions : un potassium ou un magnésium bas augmente la toxicité de la digoxine ; la déshydratation augmente le lithium.
Agissez pour le patient : évaluez, suspendez un médicament si le taux est dangereux, faites répéter les valeurs critiques et informez le prescripteur.
Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Priorisation et délégation
Méthode
Demandez-vous ce qui nuira le plus vite au patient si l’on ne fait rien.
Appliquez l’ABC (C-A-B en cas d’arrêt cardiaque), puis Maslow : besoins physiologiques avant sécurité, sécurité avant besoins psychologiques.
Comparez les options : aigu avant chronique, instable avant stable, inattendu avant attendu, systémique avant local, et vérifiez chaque constat par rapport à la valeur de base du patient.
Évaluez avant d’agir sauf en cas d’urgence ; choisissez alors l’étape dont les autres dépendent.
Pour la délégation, vérifiez les cinq bons principes : tâche, circonstance, personne, instructions et supervision. L’évaluation, l’éducation et l’évaluation des résultats restent à l’infirmier diplômé.
2Exercices
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Un patient atteint de BPCO utilise un inhalateur combiné contenant un corticoïde. De quel risque l’infirmière doit-elle avoir conscience ?
AUne forte baisse de la kaliémie après chaque dose
BUn risque accru de poussées hypertensives
CUn risque accru de pneumonie
DUne perte auditive après chaque dose
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Quelle approche du retrait d’un drain thoracique est couramment enseignée ?
ALe retirer et laisser le site ouvert pour drainer pendant une journée
BLe retirer avec l’aspiration encore en marche à pleine puissance
CLe retirer lentement pendant que le patient prend une longue inspiration profonde
DLe retirer pendant une apnée ou à l’expiration, puis obturer le site
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieMoyen
Quel tableau correspond au syndrome de Brown-Séquard ?
AUne faiblesse des deux bras avec une force normale des jambes
BUne perte de toute sensibilité mais une motricité normale des deux côtés
CUne faiblesse du même côté et une perte de la sensibilité douloureuse du côté opposé
DUne paralysie des deux jambes avec une sensibilité normale dans tout le corps
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieDifficile
Une personne de 74 ans tombe en avant et se cogne le menton. Ses bras sont beaucoup plus faibles que ses jambes et elle a des brûlures dans les mains. Quelle lésion est la plus probable ?
AUn syndrome de Brown-Séquard
BUn syndrome centromédullaire
CUn syndrome de la queue de cheval
DUne lésion médullaire lombaire complète
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieMoyen
Quel médicament retarde couramment la cicatrisation ?
ALes suppléments de vitamine C
BLe paracétamol
CLe collyre au sérum physiologique
DLes corticoïdes au long cours
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieDifficile
Quel patient présente le plus haut risque de dépression respiratoire avec une PCA d’opioïde postopératoire ?
AUn patient dont le score de douleur est de 8/10 et qui est bien éveillé et alerte
BUn patient âgé naïf d’opioïdes, avec un syndrome d’apnées du sommeil, qui prend aussi un sédatif
CUn jeune patient qui utilise régulièrement des opioïdes depuis de nombreux mois
DUn patient sans autre problème médical qui reçoit du paracétamol
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Quelle surveillance est la plus importante après une première dose IV d'un nouvel antibiotique ?
ASon appétit au prochain repas
BLes signes de réaction allergique comme éruption, sifflement ou gonflement
CUne éventuelle augmentation de la chute de cheveux
DLa distance qu'il marche ce jour-là
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient atteint de pancréatite aiguë a une douleur épigastrique intense irradiant dans le dos. Quels soins infirmiers sont les plus importants ?
AUn repos strict au lit sans surveillance
BLa restriction de tous les apports hydriques
CUn repas riche en graisses pour stimuler le pancréas
DUne analgésie suffisante, une perfusion IV et une surveillance étroite du bilan hydrique
9.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Avant d'administrer du chlorure de potassium intraveineux prescrit, quelle évaluation est la plus importante ?
ALa diurèse et la fonction rénale
BLa taille des pupilles et leur réaction à la lumière
CLe pli cutané de l'avant-bras
DL'audition des deux oreilles
10.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient présente fièvre, frissons, douleur du flanc et sensibilité de l'angle costo-vertébral. L'analyse d'urine montre de nombreux globules blancs et des cylindres leucocytaires. Quelle affection est la plus probable ?
AUn syndrome néphrotique
BUne cystite simple
CUne pyélonéphrite aiguë
DUne glomérulonéphrite
11.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,53, PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa) et HCO₃⁻ 34 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,53PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
12.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre un pH de 7,31, PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa) et HCO₃⁻ 16 mmol/L, avec Na⁺ 142 et Cl⁻ 88 mmol/L. Utilisez le trou anionique et le rapport delta pour cliquer sur la meilleure interprétation.
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
14.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire ; les oreillettes et les ventricules battent donc à des fréquences différentes. Mesurez l’intervalle P–P et trouvez la fréquence atriale en battements par minute (méthode 1500, nombre entier).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence atriale = bpm
15.Priorisation et délégationMoyen
Une infirmière enseigne les soins des pieds à un patient diabétique. Quelle affirmation montre qu'un enseignement complémentaire est nécessaire ?
A« Je ferai tremper mes pieds dans de l'eau chaude tous les soirs. »
B« Je porterai des chaussures bien ajustées, même à la maison. »
C« Je sécherai bien entre mes orteils après la toilette. »
D« Je vérifierai chaque jour la plante de mes pieds avec un miroir. »
16.Priorisation et délégationDifficile
Un patient avec une hypertension intracrânienne est soigné dans le service. Quelle position est la meilleure ?
AÀ plat sur le dos, la tête tournée fortement d'un côté
BTête vers le bas avec les jambes surélevées au-dessus du cœur
CTête du lit à environ 30 degrés, cou droit
DAssis penché en avant, le menton sur la poitrine
3Solutions
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Un risque accru de pneumonie
Pourquoi c'est la réponse
Dans la BPCO, les corticoïdes inhalés augmentent le risque de pneumonie. Ils sont utilisés en cas d’exacerbations fréquentes ou de composante asthmatique, et leur bénéfice est mis en balance avec ce risque. Les signes de pneumonie doivent être signalés rapidement.
Réponse
C · Un risque accru de pneumonie
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · Le retirer pendant une apnée ou à l’expiration, puis obturer le site
Pourquoi c'est la réponse
De nombreuses recommandations suggèrent de retirer le tube à la fin d’une inspiration profonde retenue (Valsalva) ou pendant l’expiration, afin que la pression dans le thorax soit positive. La plaie est fermée par une suture ou un pansement occlusif, le patient est surveillé pour un pneumothorax récidivant et une radiographie thoracique est faite si indiqué. Une analgésie préalable est une bonne pratique.
Réponse
D · Le retirer pendant une apnée ou à l’expiration, puis obturer le site
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: C · Une faiblesse du même côté et une perte de la sensibilité douloureuse du côté opposé
Pourquoi c'est la réponse
Une lésion d’un côté de la moelle épinière, souvent par arme blanche, provoque une perte motrice et de la proprioception du même côté, et une perte de la sensibilité douloureuse et thermique du côté opposé. Les fibres de la douleur croisent peu après leur entrée dans la moelle.
Réponse
C · Une faiblesse du même côté et une perte de la sensibilité douloureuse du côté opposé
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: B · Un syndrome centromédullaire
Pourquoi c'est la réponse
Le syndrome centromédullaire fait souvent suite à une hyperextension d’un rachis cervical arthrosique. Les fibres centrales, qui desservent les bras, sont les plus touchées : les bras sont donc plus faibles que les jambes. C’est le syndrome médullaire incomplet le plus fréquent.
Réponse
B · Un syndrome centromédullaire
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: D · Les corticoïdes au long cours
Pourquoi c'est la réponse
Les corticoïdes freinent la phase inflammatoire, la formation de collagène et l’immunité, ce qui retarde la cicatrisation et augmente le risque d’infection. D’autres facteurs comprennent le diabète, le tabac, la dénutrition, une mauvaise perfusion et la chimiothérapie.
Réponse
D · Les corticoïdes au long cours
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: B · Un patient âgé naïf d’opioïdes, avec un syndrome d’apnées du sommeil, qui prend aussi un sédatif
Pourquoi c'est la réponse
Les facteurs de risque comprennent l’absence d’exposition préalable aux opioïdes, l’âge avancé, l’apnée obstructive du sommeil, l’obésité, l’insuffisance rénale ou hépatique, les maladies pulmonaires et les sédatifs associés (benzodiazépines, gabapentinoïdes). Ces patients nécessitent une surveillance plus rapprochée de la sédation, de la fréquence respiratoire et de la saturation, parfois en continu.
Réponse
B · Un patient âgé naïf d’opioïdes, avec un syndrome d’apnées du sommeil, qui prend aussi un sédatif
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Les signes de réaction allergique comme éruption, sifflement ou gonflement
Pourquoi c'est la réponse
Les premières doses comportent un risque d'anaphylaxie. Surveillez éruption, urticaire, gonflement, sifflement, dyspnée et chute de tension.
Réponse
B · Les signes de réaction allergique comme éruption, sifflement ou gonflement
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: D · Une analgésie suffisante, une perfusion IV et une surveillance étroite du bilan hydrique
Pourquoi c'est la réponse
La pancréatite aiguë peut entraîner d'importantes pertes liquidiennes et une défaillance d'organes. Les soins portent sur le remplissage, l'analgésie, la surveillance de la diurèse et de la glycémie et une alimentation précoce dès que possible.
Réponse
D · Une analgésie suffisante, une perfusion IV et une surveillance étroite du bilan hydrique
9.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · La diurèse et la fonction rénale
Pourquoi c'est la réponse
Les reins excrètent le potassium ; une diurèse insuffisante ou une insuffisance rénale peut donc conduire à une hyperkaliémie dangereuse pendant la supplémentation. Le potassium intraveineux est toujours dilué et administré par pompe à perfusion, jamais en injection intraveineuse directe.Vérifié avec:High potassium level · MedlinePlus (NIH) (2025)
Réponse
A · La diurèse et la fonction rénale
10.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: C · Une pyélonéphrite aiguë
Pourquoi c'est la réponse
Les cylindres leucocytaires montrent que l'inflammation siège dans le rein lui-même, et pas seulement dans la vessie. Avec de la fièvre et une douleur du flanc, cela indique une pyélonéphrite. La glomérulonéphrite donne typiquement des cylindres hématiques, et le syndrome néphrotique une perte importante de protéines.Vérifié avec:Urinary casts · MedlinePlus (NIH) (2025); Glomerulonephritis · MedlinePlus (NIH) (2025)
Réponse
C · Une pyélonéphrite aiguë
11.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,53: alcalémie (supérieur à 7,45)
PaCO₂ 42 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 34 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : dans une alcalose métabolique, PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 42,8–46,8 mmHg, donc la valeur mesurée de 42 mmHg oriente vers une alcalose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
non compensé
Réponse
non compensé
12.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: alcalose métabolique associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 142 − (88 + 16) = 38
Rapport delta
(38 − 12)/(24 − 16) = 3,25
alcalose métabolique associée
Réponse
alcalose métabolique associée
13.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,474 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Formule de Fridericia
QTc = 0,48/∛1,04 = 0,48/1,013 = 0,474 s
Réponse
QTc = 0,474 s
Au-dessus des limites habituelles pour les hommes (environ 0,45 s) comme pour les femmes (environ 0,46 s) : allongé. (474 ms)
14.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence atriale = 75 bpm
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Fréquence atriale
P–P = 20 petits carreaux = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 ≈ 75 par minute
Fréquence ventriculaire
R–R = 40 petits carreaux = 1,60 s → 1500 ÷ 40 = 37,5 ≈ 38 par minute
Réponse
fréquence atriale = 75 bpm
Réponse
fréquence atriale = 75 bpm
Bloc atrioventriculaire 2:1 : une onde P sur deux n’est pas conduite ; la fréquence atriale est donc le double de la fréquence ventriculaire.
15.Priorisation et délégation
Réponse: A · « Je ferai tremper mes pieds dans de l'eau chaude tous les soirs. »
Pourquoi c'est la réponse
La neuropathie peut empêcher le patient de sentir la chaleur ; les bains chauds peuvent donc provoquer des brûlures, et un trempage prolongé dessèche la peau. Les vérifications quotidiennes, un séchage soigneux et des chaussures bien ajustées sont corrects.
Réponse
A · « Je ferai tremper mes pieds dans de l'eau chaude tous les soirs. »
16.Priorisation et délégation
Réponse: C · Tête du lit à environ 30 degrés, cou droit
Pourquoi c'est la réponse
Relever la tête à environ 30 degrés et garder le cou dans l'axe favorise le drainage veineux et abaisse la pression intracrânienne. Les positions tête en bas, ainsi que la flexion ou la rotation du cou, peuvent l'augmenter.