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1Formules et méthodes
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Méthode
Contrôlez la glycémie chez tout patient avec une confusion nouvelle, une faiblesse ou une convulsion.
Utilisez le niveau de conscience comme l’alerte la plus précoce d’un problème cérébral ; les pupilles et la triade de Cushing viennent tard.
Pour les urgences du diabète, distinguez l’acidocétose diabétique (cétones, acidose) du syndrome hyperosmolaire (osmolalité très élevée, déshydratation) ; donnez d’abord des liquides.
Pour le sodium et l’eau, décidez si l’ADH est en excès (SIADH) ou absente (diabète insipide), et corrigez lentement les changements chroniques.
Pour les problèmes rénaux, classez la cause en pré-rénale, intrinsèque ou post-rénale, et surveillez le potassium et les liquides.
Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Méthode
Demandez-vous ce qui pourrait être caché : saignement interne, infection sans fièvre, hypoventilation derrière une SpO₂ normale.
Utilisez le délai après l’opération pour cibler les complications : saignement en quelques heures, problèmes thoraciques en quelques jours, problèmes de plaie et de fuite plus tard.
Pour la douleur, évaluez, traitez par une analgésie multimodale, réévaluez et surveillez la sédation avec chaque opioïde.
Chez les patients cancéreux, traitez toute maladie pendant le nadir comme un sepsis neutropénique et connaissez les urgences oncologiques.
Pour les brûlures, ne comptez que les zones du deuxième et du troisième degré, faites démarrer le compte à rebours de Parkland au moment de la brûlure et ajustez selon la diurèse.
Valeurs de laboratoire et électrolytes
Méthode
Comparez la valeur à l’intervalle de référence propre au laboratoire, puis à la valeur de base et à l’évolution du patient.
Vérifiez le prélèvement : hémolyse, retard, ou sang prélevé près d’une perfusion peuvent donner de faux résultats.
Reliez la valeur à ses signes typiques et aux médicaments et affections qui la provoquent.
Cherchez les interactions : un potassium ou un magnésium bas augmente la toxicité de la digoxine ; la déshydratation augmente le lithium.
Agissez pour le patient : évaluez, suspendez un médicament si le taux est dangereux, faites répéter les valeurs critiques et informez le prescripteur.
Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Priorisation et délégation
Méthode
Demandez-vous ce qui nuira le plus vite au patient si l’on ne fait rien.
Appliquez l’ABC (C-A-B en cas d’arrêt cardiaque), puis Maslow : besoins physiologiques avant sécurité, sécurité avant besoins psychologiques.
Comparez les options : aigu avant chronique, instable avant stable, inattendu avant attendu, systémique avant local, et vérifiez chaque constat par rapport à la valeur de base du patient.
Évaluez avant d’agir sauf en cas d’urgence ; choisissez alors l’étape dont les autres dépendent.
Pour la délégation, vérifiez les cinq bons principes : tâche, circonstance, personne, instructions et supervision. L’évaluation, l’éducation et l’évaluation des résultats restent à l’infirmier diplômé.
2Exercices
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Quel est le but d’un mucolytique comme la carbocistéine dans une toux chronique productive ?
ASupprimer complètement la toux, jour et nuit
BRendre les crachats plus fluides et plus faciles à expectorer
CTuer les bactéries des voies respiratoires
DÉlargir les voies respiratoires en quelques minutes
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient ayant une TVP confirmée du mollet a commencé une anticoagulation à dose thérapeutique et demande s’il doit rester alité. Quelle réponse est la plus exacte ?
ALa marche n’est pas autorisée tant que le caillot n’est pas complètement dissous
BLa marche selon la tolérance est généralement encouragée une fois le traitement débuté
CLa jambe doit être massée avant chaque marche
DUn repos strict au lit est nécessaire pendant au moins deux semaines
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieMoyen
Quel résultat du LCR est le plus typique d’une méningite bactérienne ?
ALiquide sanglant qui s’éclaircit dans les tubes suivants
BLiquide clair, nombreux lymphocytes, glucose normal et protéines légèrement élevées
CLiquide clair avec cellules, glucose et protéines normaux
DLiquide trouble, nombreux polynucléaires neutrophiles, glucose bas et protéines élevées
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologieDifficile
Quel point de chronologie des médicaments est important pour les patients hémodialysés ?
ALes médicaments dialysables peuvent devoir être donnés après la séance
BLa dialyse n’élimine aucun médicament
CAucun médicament ne peut être pris les jours de dialyse
DTous les médicaments doivent être donnés juste avant la séance
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieMoyen
Après une cholécystectomie par laparoscopie, un patient a une douleur à l’épaule droite. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne épaule luxée à cause de la position du patient
BUn infarctus du myocarde pendant l’opération
CUne allergie au pansement de la plaie
DLe gaz utilisé pendant l’intervention qui irrite le diaphragme
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologieDifficile
Un patient atteint d’un cancer avancé, ayant sa capacité de décision, décide d’arrêter la chimiothérapie. La famille insiste pour que le traitement continue. Que doit faire l’infirmière ?
ASoutenir la décision du patient et aider l’équipe à en parler avec la famille
BPoursuivre le traitement parce que la famille l’a demandé
CDire au patient que l’arrêt n’est pas autorisé
DDemander à la famille de signer un nouveau formulaire de consentement
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Après une prothèse totale de hanche par voie postérieure, quel mouvement le patient doit-il habituellement éviter les premières semaines ?
AMarcher sur de courtes distances avec un déambulateur et un kinésithérapeute
BS'allonger sur le dos
CFléchir la hanche au-delà de 90 degrés ou croiser les jambes
DFaire de légers exercices des chevilles
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Une infirmière se rend compte qu'elle a donné à un patient un médicament prescrit pour un autre patient. Que doit-elle faire en premier ?
ADemander à une collègue de ne pas en parler
BÉvaluer l'état du patient et prévenir le médecin
CDonner aussi le médicament du patient pour compenser
DAttendre de voir si des effets indésirables apparaissent
9.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Pendant une transfusion de globules rouges, à quel moment les réactions aiguës graves sont-elles les plus probables, si bien que l'infirmière reste auprès du patient ?
AAu cours des 15 premières minutes
BLe lendemain matin
CAprès la dernière goutte transfusée
DAprès environ 2 heures
10.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Pourquoi un résultat d'HbA1c peut-il être trompeur chez un patient ayant reçu une transfusion sanguine importante il y a deux semaines ?
AL'HbA1c mesure le sucre sur les globules blancs, pas sur les globules rouges
BLes transfusions augmentent toujours l'HbA1c à des niveaux faussement élevés
CL'HbA1c est fiable dans toutes les situations
DBeaucoup de globules rouges sont des cellules de donneur, non exposées au glucose du patient
11.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,44, PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa) et HCO₃⁻ 37 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,44PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa)HCO₃⁻ 37 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
12.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 135, Cl⁻ 107, HCO₃⁻ 19 mmol/L et albumine 35 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).
Sur ce tracé en DII, mesurez la valeur suivante, en secondes : Intervalle QT.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QT = s
14.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce patient porte un stimulateur cardiaque. Interprétez le tracé en dérivation II. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du second degré de type II
2rythme stimulé avec défaut de capture
3bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
4rythme stimulé double chambre (AV)
15.Priorisation et délégationMoyen
Avant d'administrer une dose prévue de métoprolol, quelle évaluation est la plus importante ?
ALa glycémie et le poids
BLe pouls apical et la pression artérielle
CLes bruits intestinaux et la couleur des urines
DLa température et le dernier score de douleur
16.Priorisation et délégationDifficile
Quelle tâche convient le mieux à l'infirmier diplômé pour qu'il la réalise lui-même plutôt que de la déléguer à un aide-soignant ?
AEmmener un patient stable marcher dans le couloir au troisième jour après l'opération
BFaire lever un patient pour la première fois après une opération
CAider un patient pour les soins de bouche
DPeser un patient atteint d'insuffisance cardiaque chaque matin
3Solutions
1.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · Rendre les crachats plus fluides et plus faciles à expectorer
Pourquoi c'est la réponse
Les mucolytiques réduisent la viscosité des crachats, ce qui peut faciliter l’expectoration et réduire les exacerbations chez certaines personnes atteintes de BPCO. Ce ne sont ni des bronchodilatateurs ni des antibiotiques. Les antitussifs sont généralement évités en cas de toux productive.
Réponse
B · Rendre les crachats plus fluides et plus faciles à expectorer
2.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · La marche selon la tolérance est généralement encouragée une fois le traitement débuté
Pourquoi c'est la réponse
La mobilisation précoce avec une anticoagulation efficace n’augmente pas le risque d’embolie pulmonaire et peut réduire la douleur, le gonflement et le syndrome post-thrombotique. Le repos au lit systématique n’est plus recommandé. Le massage de la jambe atteinte doit être évité.
Réponse
B · La marche selon la tolérance est généralement encouragée une fois le traitement débuté
3.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: D · Liquide trouble, nombreux polynucléaires neutrophiles, glucose bas et protéines élevées
Pourquoi c'est la réponse
La méningite bactérienne donne habituellement un LCR trouble avec des polynucléaires neutrophiles et des protéines élevés et un glucose bas. La méningite virale montre typiquement un liquide clair avec des lymphocytes et un glucose normal.
Réponse
D · Liquide trouble, nombreux polynucléaires neutrophiles, glucose bas et protéines élevées
4.Médecine-chirurgie : neurologie, endocrinologie et néphrologie
Réponse: A · Les médicaments dialysables peuvent devoir être donnés après la séance
Pourquoi c'est la réponse
Les médicaments dialysables (par exemple certains antibiotiques) peuvent être donnés après la séance afin de ne pas être éliminés. Les antihypertenseurs sont souvent suspendus avant la dialyse pour éviter l’hypotension. Le prescripteur et le pharmacien fixent le moment des prises.
Réponse
A · Les médicaments dialysables peuvent devoir être donnés après la séance
5.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: D · Le gaz utilisé pendant l’intervention qui irrite le diaphragme
Pourquoi c'est la réponse
Le dioxyde de carbone utilisé pour gonfler l’abdomen irrite le diaphragme, provoquant une douleur référée à la pointe de l’épaule. Elle disparaît généralement en quelques jours ; la marche et un antalgique simple aident.
Réponse
D · Le gaz utilisé pendant l’intervention qui irrite le diaphragme
6.Médecine-chirurgie : digestif, périopératoire et oncologie
Réponse: A · Soutenir la décision du patient et aider l’équipe à en parler avec la famille
Pourquoi c'est la réponse
Un adulte capable de décider peut refuser un traitement. L’infirmière défend les intérêts du patient, soutient la communication avec la famille et l’équipe, et aide à planifier le contrôle des symptômes et les soins palliatifs.
Réponse
A · Soutenir la décision du patient et aider l’équipe à en parler avec la famille
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Fléchir la hanche au-delà de 90 degrés ou croiser les jambes
Pourquoi c'est la réponse
Une flexion de hanche au-delà de 90°, le croisement des jambes et la rotation interne de la jambe peuvent luxer la hanche après une voie postérieure. Les sièges et rehausseurs de toilettes aident, même si les précautions précises varient selon les services.
Réponse
C · Fléchir la hanche au-delà de 90 degrés ou croiser les jambes
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Évaluer l'état du patient et prévenir le médecin
Pourquoi c'est la réponse
La première priorité est le patient : l'évaluer et prévenir le prescripteur pour qu'un éventuel traitement soit donné. L'erreur doit ensuite être tracée, déclarée et discutée ouvertement avec le patient (annonce d'un dommage associé aux soins ; au Royaume-Uni, devoir légal de franchise, duty of candour).
Réponse
B · Évaluer l'état du patient et prévenir le médecin
9.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Au cours des 15 premières minutes
Pourquoi c'est la réponse
Les réactions hémolytiques aiguës et anaphylactiques apparaissent généralement tôt ; la transfusion est donc débutée lentement et l'infirmière reste auprès du patient pendant environ les 15 premières minutes, en contrôlant les signes vitaux avant, pendant et après selon la procédure.
Réponse
A · Au cours des 15 premières minutes
10.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Beaucoup de globules rouges sont des cellules de donneur, non exposées au glucose du patient
Pourquoi c'est la réponse
L'HbA1c se forme à mesure que le glucose se fixe sur l'hémoglobine pendant la vie d'un globule rouge. Les cellules de donneur transfusées et les situations qui raccourcissent la vie des globules rouges donnent des valeurs faussement basses ; un carnet glycémique ou d'autres marqueurs sont donc utilisés à la place.
Réponse
D · Beaucoup de globules rouges sont des cellules de donneur, non exposées au glucose du patient
11.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,44: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 56 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 37 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : dans une alcalose métabolique, PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 44,9–48,9 mmHg, donc la valeur mesurée de 56 mmHg oriente vers une acidose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
12.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 10,25 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 135 − (107 + 19) = 9
Correction pour l’albumine
9 + 0,25·(40 − 35) = 10,25 mmol/L
Réponse
AGc = 10,25 mmol/L
Toujours dans environ 8–12 après correction.
13.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QT = 0,38 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
9,5 petits carreaux du début du QRS à la fin de l’onde T
Convertir
QT = 9,5 × 0,04 s = 0,38 s
Réponse
QT = 0,38 s
Règle approximative : aux fréquences normales, le QT doit être inférieur à la moitié de l’intervalle R–R (ici R–R = 0,76 s).
14.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme stimulé avec défaut de capture
Rythmes stimulés : l’impulsion d’un stimulateur cardiaque apparaît sous la forme d’une fine spicule verticale. Après une spicule ventriculaire, le QRS est large (0,12 s ou plus), car l’influx se propage depuis la sonde à travers le muscle au lieu du système de conduction ; avec une stimulation du ventricule droit, il est souvent surtout négatif en dérivation II. Une spicule avant chaque onde P indique une stimulation auriculaire, et un stimulateur double chambre (AV) montre une spicule auriculaire et une onde P, puis, après le délai AV programmé, une spicule ventriculaire et un QRS large. La capture signifie que chaque spicule est suivie d’une dépolarisation. Le défaut de capture est une spicule sans onde P ni QRS derrière elle ; le défaut de détection (des spicules qui ignorent les battements propres du patient) et le défaut de stimulation (pas de spicule quand il en faudrait une) sont les autres dysfonctionnements classiques.
Cinq étapes
1. Fréquence : 5 complexes QRS en 6 s, × 10 = 50 par minute.
2. Rythme : les spicules de stimulation sont régulières (toutes les 0,92 s), mais pas le R–R, car il manque un QRS après certaines spicules.
3. Ondes P : aucune visible.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,14 s et larges après les spicules captées ; une spicule n’est pas suivie d’un QRS (pas de capture).
Interprétation
rythme stimulé avec défaut de capture
Réponse
rythme stimulé avec défaut de capture
Défaut de capture : le stimulateur délivre l’impulsion mais le cœur ne répond pas. Les manuels le considèrent comme urgent à signaler, car le patient peut dépendre du stimulateur.
15.Priorisation et délégation
Réponse: B · Le pouls apical et la pression artérielle
Pourquoi c'est la réponse
Le métoprolol peut provoquer une bradycardie et une hypotension ; l'infirmière contrôle donc d'abord le pouls apical et la pression artérielle. La dose est suspendue et signalée selon les paramètres prescrits.
Réponse
B · Le pouls apical et la pression artérielle
16.Priorisation et délégation
Réponse: B · Faire lever un patient pour la première fois après une opération
Pourquoi c'est la réponse
Au premier lever après une opération, le patient peut faire un malaise ou avoir d'autres réactions inattendues ; l'infirmier diplômé l'évalue donc généralement pendant ce moment. Les marches ultérieures avec un patient stable, les pesées quotidiennes et les soins de bouche sont des tâches de routine.
Réponse
B · Faire lever un patient pour la première fois après une opération