Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Farmacocinetica clinica
Costante di velocità ed emivita
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decadimento di primo ordine
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Due livelli
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume e clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose di carico
LD = Vd·C/(S·F)
Velocità di mantenimento
R = CL·Css/(S·F)
Stato stazionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Regime stazionario
1 − (1/2)ⁿ dopo n emivite; ≈ 97% dopo 5
Infusione
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervallo e dose da picco e livello minimo
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − età) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 per le donne
Converti l’emivita in una costante di velocità: k = 0,693/t½.
Trasforma i valori per kg in totali: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Scegli la relazione: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocità di mantenimento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k.
Per la funzione renale, stima prima la CrCl con Cockcroft–Gault, poi scala la dose o l’intervallo.
Verifica il risultato: i livelli si dimezzano a ogni emivita e lo stato stazionario richiede circa cinque emivite.
2Esercizi
1.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
Why must a blue-top (citrate) coagulation tube be filled to the correct level?
AThe laboratory charges extra when a tube is not filled correctly
BAn overfull tube is needed to measure the potassium level
CThe blood-to-anticoagulant ratio must be right for accurate clotting times
DUnderfilled tubes always give a falsely low hemoglobin and hematocrit
2.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
Un paziente arriva 30 minuti dopo aver vomitato una grande quantità di sangue. La frequenza cardiaca è 125/min, ma la prima emoglobina è 13,0 g/dL (130 g/L). Perché l'emoglobina è fuorviante?
AIl valore dimostra che non c'è un sanguinamento significativo
BL'emoglobina aumenta durante il sanguinamento, nascondendo la perdita
CL'esame non è mai accurato nelle situazioni di emergenza
DSi perde sangue intero, perciò il livello cala solo dopo ore
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,24, PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,24PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
5.Farmacocinetica clinicaMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha una clearance della lidocaina di 700 mL/min. Quale velocità di infusione R in mg/min mantiene il livello allo stato stazionario a 3 mg/L?
CL = 700 mL/minCss = 3 mg/L
R = mg/min
6.Farmacocinetica clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente (donna) di 42 anni pesa 67 kg e ha una creatinina sierica di 2,1 mg/dL (186 µmol/L). Stima la clearance della creatinina con Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − età) × peso (kg)/(72 × SCr in mg/dL), × 0,85 per le donne. La dose abituale di atenolol è 100 mg per una clearance della creatinina di 120 mL/min e una frazione fe = 0,9 del farmaco viene escreta immodificata dai reni. Usando la frazione di dose di Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/CrCl normale), trova la dose aggiustata D. Arrotonda al numero intero più vicino.
Un paziente presenta confusione di nuova insorgenza, frequenza respiratoria di 24/min e pressione sistolica di 95 mmHg. Che cosa devi sospettare per prima cosa?
AAnsia
BIntossicazione alcolica
CNormale decorso postoperatorio
DSepsi
8.Infermieristica clinicaDifficile
Un paziente in terapia con vancomicina EV sviluppa vampate ed eruzione rossa pruriginosa su viso e collo durante un'infusione rapida. Qual è la causa più probabile e la risposta?
AInsufficienza epatica; sospendere definitivamente tutti i farmaci
BScottatura solare; applicare una crema e proseguire
CReazione correlata all'infusione; interrompere o rallentare l'infusione e informare il prescrittore
DRisposta normale; aumentare la velocità di infusione
3Soluzioni
1.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · The blood-to-anticoagulant ratio must be right for accurate clotting times
Perché è questa la risposta
Citrate tubes contain a set volume of anticoagulant. If the tube is underfilled, the extra citrate falsely prolongs the PT and aPTT, so the laboratory may reject the sample.
Risposta
C · The blood-to-anticoagulant ratio must be right for accurate clotting times
2.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · Si perde sangue intero, perciò il livello cala solo dopo ore
Perché è questa la risposta
All'inizio di un'emorragia globuli rossi e plasma si perdono insieme, perciò la concentrazione all'inizio resta normale. Frequenza cardiaca e pressione arteriosa sono guide migliori della perdita di sangue nelle prime ore.
Risposta
D · Si perde sangue intero, perciò il livello cala solo dopo ore
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 25,3 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|53 − 40| = 13 mmHg → 1,3 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,3 = 25,3 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 25,3 mmol/L
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg
Confronta
misurato: 24 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
5.Farmacocinetica clinica
Risposta: R = 2,1 mg/min
Clearance e volume: allo stato stazionario la velocità di somministrazione è uguale alla velocità di eliminazione, quindi la velocità di mantenimento = CL × Css. Una dose di carico è LD = Vd × C/(S × F), dove S è il fattore del sale (frazione di farmaco attivo nel sale) e F la biodisponibilità (1 per via EV). Da due livelli, k = ln(C₁/C₂)/Δt; per un bolo EV Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Clearance in L/min
700 mL/min = 0,7 L/min
Velocità di infusione
R = 0,7·3 = 2,1 mg/min
Risposta
R = 2,1 mg/min
6.Farmacocinetica clinica
Risposta: D = 38 mg
Progettare un regime: con dosi EV rapide il livello scende dal picco al valore minimo durante l’intervallo, quindi τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k e la dose che ripristina il picco è Vd × (Cpicco − Cminimo). Il livello medio allo stato stazionario è Css,medio = S·F·dose/(CL·τ). Un’infusione sale come C = (R/CL)(1 − e−kt). Per un farmaco eliminato dai reni, la dose viene scalata in base alla clearance della creatinina. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Clearance della creatinina (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 42)·67/(72·2,1)·0,85 = 36,91 mL/min
Frazione di dose (Dettli)
Q = 1 − 0,9·(1 − 36,91/120) = 0,3768
Dose aggiustata
D = 0,3768·100 = 37,68 ≈ 38 mg
Risposta
D = 38 mg
Nella pratica la dose viene arrotondata a una quantità comoda e verificata sul foglio illustrativo.
7.Infermieristica clinica
Risposta: D · Sepsi
Perché è questa la risposta
Questi tre segni costituiscono i criteri qSOFA e indicano un alto rischio di esito sfavorevole da sepsi. Allerta con urgenza e avvia il percorso sepsi.
Risposta
D · Sepsi
8.Infermieristica clinica
Risposta: C · Reazione correlata all'infusione; interrompere o rallentare l'infusione e informare il prescrittore
Perché è questa la risposta
L'infusione rapida di vancomicina può liberare istamina e causare vampate ed eruzione cutanea («reazione da infusione di vancomicina»). Rallentare la velocità di solito la previene, ma va esclusa l'anafilassi.
Risposta
C · Reazione correlata all'infusione; interrompere o rallentare l'infusione e informare il prescrittore