Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Farmacocinetica clinica
Costante di velocità ed emivita
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decadimento di primo ordine
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Due livelli
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume e clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose di carico
LD = Vd·C/(S·F)
Velocità di mantenimento
R = CL·Css/(S·F)
Stato stazionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Regime stazionario
1 − (1/2)ⁿ dopo n emivite; ≈ 97% dopo 5
Infusione
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervallo e dose da picco e livello minimo
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − età) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 per le donne
Converti l’emivita in una costante di velocità: k = 0,693/t½.
Trasforma i valori per kg in totali: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Scegli la relazione: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocità di mantenimento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k.
Per la funzione renale, stima prima la CrCl con Cockcroft–Gault, poi scala la dose o l’intervallo.
Verifica il risultato: i livelli si dimezzano a ogni emivita e lo stato stazionario richiede circa cinque emivite.
2Esercizi
1.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient receives repeated nebulized albuterol (salbutamol) for severe asthma. Which laboratory change should the nurse watch for?
AA rise in serum sodium
BA fall in blood glucose
CA rise in serum calcium
DA fall in serum potassium
2.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
A patient without symptoms has a finger-stick glucose of 340 mg/dL (18,9 mmol/L). The previous values were normal, and the patient has just peeled an orange. What should the nurse do first?
AGive a correction dose of insulin for a glucose of 340 mg/dL
BAsk the laboratory to measure HbA1c from the same drop of blood
CReport the result as a new diagnosis of diabetes mellitus
DHave the patient wash and dry their hands, then repeat the test
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa). Usa la regola secondo cui nell’alcalosi respiratoria cronica HCO₃⁻ diminuisce di 5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ è inferiore a 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra pH 7,25, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) e HCO₃⁻ 9 mmol/L, con Na⁺ 138 e Cl⁻ 90 mmol/L. Usa il gap anionico e il rapporto delta per cliccare l’interpretazione migliore.
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente riceve un bolo EV di 280 mg di tobramycin. Il livello estrapolato a ritroso al tempo zero è 12 mg/L e l’emivita è 2 h. Trova la clearance CL in L/h.
D = 280 mgC₀ = 12 mg/Lt½ = 2 h
CL = L/h
6.Farmacocinetica clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente di 85 kg in terapia con dosi regolari di gentamicin è allo stato stazionario. L’obiettivo è un picco di 8 mg/L e un livello minimo di 0,5 mg/L, e il volume di distribuzione è 0,25 L/kg. Assumendo dosi EV rapide, quale dose D porta il livello dal minimo al picco?
A patient with renal colic is asked to pass urine through a strainer. Why?
ATo make passing urine less painful
BTo measure the urine's pH and specific gravity
CTo catch any stone so that it can be analysed
DTo remove bacteria from the urine
8.Infermieristica clinicaDifficile
Un paziente con pompa PCA di oppioidi ha una frequenza respiratoria di 7/min ed è difficile da risvegliare. Che cosa va fatto per prima cosa?
ASospendere la PCA, stimolare il paziente, somministrare ossigeno e far somministrare naloxone
BIncoraggiare il paziente a premere più spesso il pulsante della PCA per stare meglio
CRegistrare i parametri e ricontrollarli al prossimo giro delle quattro ore
DAumentare la dose del bolo PCA perché il paziente potrebbe avere dolore
3Soluzioni
1.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · A fall in serum potassium
Perché è questa la risposta
Beta-2 agonists push potassium into cells and can cause hypokalemia, especially at high doses; they also raise blood glucose. For this reason nebulized albuterol is sometimes used as an extra treatment for hyperkalemia.
Risposta
D · A fall in serum potassium
2.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · Have the patient wash and dry their hands, then repeat the test
Perché è questa la risposta
Sugar residue on the fingers can give a falsely high finger-stick result. The hands are washed with soap and water and dried, and the test repeated. If the value is still high, it is confirmed and reported. Treating a false result could cause hypoglycemia.
Risposta
D · Have the patient wash and dry their hands, then repeat the test
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 15 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|22 − 40| = 18 mmHg → 1,8 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,8 = 15 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 15 mmol/L
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: pura acidosi a gap elevato
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 138 − (90 + 9) = 39
Rapporto delta
(39 − 12)/(24 − 9) = 1,8
pura acidosi a gap elevato
Risposta
pura acidosi a gap elevato
5.Farmacocinetica clinica
Risposta: CL = 8,087 L/h
Clearance e volume: allo stato stazionario la velocità di somministrazione è uguale alla velocità di eliminazione, quindi la velocità di mantenimento = CL × Css. Una dose di carico è LD = Vd × C/(S × F), dove S è il fattore del sale (frazione di farmaco attivo nel sale) e F la biodisponibilità (1 per via EV). Da due livelli, k = ln(C₁/C₂)/Δt; per un bolo EV Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Volume di distribuzione
Vd = 280/12 = 23,33 L
Costante di velocità
k = 0,693/2 = 0,3466 h⁻¹
Clearance
CL = 0,3466·23,33 = 8,087 L/h
Risposta
CL = 8,087 L/h
6.Farmacocinetica clinica
Risposta: D = 159,4 mg
Progettare un regime: con dosi EV rapide il livello scende dal picco al valore minimo durante l’intervallo, quindi τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k e la dose che ripristina il picco è Vd × (Cpicco − Cminimo). Il livello medio allo stato stazionario è Css,medio = S·F·dose/(CL·τ). Un’infusione sale come C = (R/CL)(1 − e−kt). Per un farmaco eliminato dai reni, la dose viene scalata in base alla clearance della creatinina. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Volume di distribuzione
Vd = 0,25·85 = 21,25 L
Dose
D = 21,25·(8 − 0,5) = 159,4 mg
Risposta
D = 159,4 mg
Nella pratica la dose viene arrotondata a una quantità comoda.
7.Infermieristica clinica
Risposta: C · To catch any stone so that it can be analysed
Perché è questa la risposta
Collecting a passed stone allows its composition to be identified, which helps guide diet and treatment to prevent recurrence.
Risposta
C · To catch any stone so that it can be analysed
8.Infermieristica clinica
Risposta: A · Sospendere la PCA, stimolare il paziente, somministrare ossigeno e far somministrare naloxone
Perché è questa la risposta
Sedazione eccessiva e respiro lento indicano tossicità da oppioidi. Sospendi l'oppioide, sostieni vie aeree e respiro, somministra ossigeno e naloxone come prescritto e monitora attentamente.
Risposta
A · Sospendere la PCA, stimolare il paziente, somministrare ossigeno e far somministrare naloxone