Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Farmacocinetica clinica
Costante di velocità ed emivita
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decadimento di primo ordine
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Due livelli
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume e clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose di carico
LD = Vd·C/(S·F)
Velocità di mantenimento
R = CL·Css/(S·F)
Stato stazionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Regime stazionario
1 − (1/2)ⁿ dopo n emivite; ≈ 97% dopo 5
Infusione
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervallo e dose da picco e livello minimo
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − età) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 per le donne
Converti l’emivita in una costante di velocità: k = 0,693/t½.
Trasforma i valori per kg in totali: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Scegli la relazione: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocità di mantenimento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k.
Per la funzione renale, stima prima la CrCl con Cockcroft–Gault, poi scala la dose o l’intervallo.
Verifica il risultato: i livelli si dimezzano a ogni emivita e lo stato stazionario richiede circa cinque emivite.
2Esercizi
1.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient on levothyroxine has palpitations, weight loss and a TSH of 0,05 mIU/L. What is the most likely explanation?
AThe patient has stopped the drug
BThe thyroid is now completely normal
CThe levothyroxine dose is too high
DThe levothyroxine dose is too low
2.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
A patient with severe sepsis is oozing blood from IV sites. Platelets 40 × 10³/µL, fibrinogen low, D-dimer very high, PT and aPTT both prolonged. Which condition fits best?
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,36, PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa) e HCO₃⁻ 40 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,24, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,24PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
5.Farmacocinetica clinicaMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Dopo una dose EV di tobramycin, il livello è 6 mg/L a 1 h e 2,4 mg/L a 5 h. Assumi un’eliminazione di primo ordine. Trova la costante di velocità di eliminazione k.
C1 = 6 mg/L (1 h)C2 = 2,4 mg/L (5 h)
k = h⁻¹
6.Farmacocinetica clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente (donna) di 41 anni pesa 65 kg e ha una creatinina sierica di 3,3 mg/dL (292 µmol/L). Stima la clearance della creatinina con Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − età) × peso (kg)/(72 × SCr in mg/dL), × 0,85 per le donne. La dose abituale di ciprofloxacin è 500 mg per una clearance della creatinina di 120 mL/min e una frazione fe = 0,6 del farmaco viene escreta immodificata dai reni. Usando la frazione di dose di Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/CrCl normale), trova la dose aggiustata D. Arrotonda al numero intero più vicino.
Nella somministrazione di insulina, quale affermazione è corretta?
AL'insulina rapida si dà solo prima di dormire
BRuotare le sedi di iniezione per evitare la lipoipertrofia
CL'insulina va agitata energicamente prima dell'uso
DIniettare sempre nello stesso punto per un assorbimento costante
8.Infermieristica clinicaDifficile
Why are liquid medicines for nasogastric tubes drawn up in dedicated enteral (oral) syringes rather than IV syringes?
AIV syringes cannot hold liquid medicines
BEnteral syringes keep the medicine sterile
CTo prevent accidental intravenous administration
DEnteral syringes measure doses less accurately
3Soluzioni
1.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · The levothyroxine dose is too high
Perché è questa la risposta
A very low TSH with symptoms of excess thyroid hormone suggests over-replacement. The dose is usually reduced, because long-term over-replacement raises the risk of atrial fibrillation and bone loss, especially in older adults.
Risposta
C · The levothyroxine dose is too high
2.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · Disseminated intravascular coagulation (DIC)
Perché è questa la risposta
In DIC, widespread clotting consumes platelets and clotting factors, so PT and aPTT are prolonged and fibrinogen falls, while clot breakdown raises the D-dimer. ITP lowers platelets only, and hemophilia A prolongs only the aPTT.
Risposta
C · Disseminated intravascular coagulation (DIC)
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: completamente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,36: entro 7,35–7,45
PaCO₂ 73 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 40 mmol/L: alto (22–26)
Compensazione
completamente compensata
Risposta
completamente compensata
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: acidosi respiratoria associata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Clearance e volume: allo stato stazionario la velocità di somministrazione è uguale alla velocità di eliminazione, quindi la velocità di mantenimento = CL × Css. Una dose di carico è LD = Vd × C/(S × F), dove S è il fattore del sale (frazione di farmaco attivo nel sale) e F la biodisponibilità (1 per via EV). Da due livelli, k = ln(C₁/C₂)/Δt; per un bolo EV Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Costante di velocità di eliminazione
k = ln(6/2,4)/4 = 0,9163/4 = 0,2291 h⁻¹
Risposta
k = 0,2291 h⁻¹
6.Farmacocinetica clinica
Risposta: D = 258 mg
Progettare un regime: con dosi EV rapide il livello scende dal picco al valore minimo durante l’intervallo, quindi τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k e la dose che ripristina il picco è Vd × (Cpicco − Cminimo). Il livello medio allo stato stazionario è Css,medio = S·F·dose/(CL·τ). Un’infusione sale come C = (R/CL)(1 − e−kt). Per un farmaco eliminato dai reni, la dose viene scalata in base alla clearance della creatinina. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Clearance della creatinina (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 41)·65/(72·3,3)·0,85 = 23,02 mL/min
Frazione di dose (Dettli)
Q = 1 − 0,6·(1 − 23,02/120) = 0,5151
Dose aggiustata
D = 0,5151·500 = 257,6 ≈ 258 mg
Risposta
D = 258 mg
Nella pratica la dose viene arrotondata a una quantità comoda e verificata sul foglio illustrativo.
7.Infermieristica clinica
Risposta: B · Ruotare le sedi di iniezione per evitare la lipoipertrofia
Perché è questa la risposta
Ruotare le sedi evita noduli di grasso che rendono imprevedibile l'assorbimento. Le insuline torbide si mescolano rotolando delicatamente, non agitando.
Risposta
B · Ruotare le sedi di iniezione per evitare la lipoipertrofia
8.Infermieristica clinica
Risposta: C · To prevent accidental intravenous administration
Perché è questa la risposta
Giving an oral or enteral medicine intravenously can be fatal. Enteral syringes with non-IV connectors, such as ENFit, make this wrong-route error much less likely.
Risposta
C · To prevent accidental intravenous administration