Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Farmacocinetica clinica
Costante di velocità ed emivita
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decadimento di primo ordine
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Due livelli
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume e clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose di carico
LD = Vd·C/(S·F)
Velocità di mantenimento
R = CL·Css/(S·F)
Stato stazionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Regime stazionario
1 − (1/2)ⁿ dopo n emivite; ≈ 97% dopo 5
Infusione
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervallo e dose da picco e livello minimo
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − età) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 per le donne
Converti l’emivita in una costante di velocità: k = 0,693/t½.
Trasforma i valori per kg in totali: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Scegli la relazione: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocità di mantenimento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k.
Per la funzione renale, stima prima la CrCl con Cockcroft–Gault, poi scala la dose o l’intervallo.
Verifica il risultato: i livelli si dimezzano a ogni emivita e lo stato stazionario richiede circa cinque emivite.
2Esercizi
1.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient has taken a proton pump inhibitor (such as omeprazole) for many years and now has muscle cramps and tremor. Which electrolyte is most likely to be low?
ASodium
BChloride
CMagnesium
DPhosphate
2.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
A patient's results: sodium 140 mEq/L, chloride 100 mEq/L, bicarbonate 12 mEq/L. What is the anion gap, and what does it suggest?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra pH 7,23, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa) e HCO₃⁻ 9 mmol/L, con Na⁺ 134 e Cl⁻ 92 mmol/L. Usa il gap anionico e il rapporto delta per cliccare l’interpretazione migliore.
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente riceve un bolo EV di 140 mg di tobramycin. Il livello estrapolato a ritroso al tempo zero è 6 mg/L e l’emivita è 2,5 h. Trova la clearance CL in L/h.
D = 140 mgC₀ = 6 mg/Lt½ = 2,5 h
CL = L/h
6.Farmacocinetica clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un’infusione di theophylline viene iniziata senza dose di carico. L’emivita in questo paziente è 8 h. Quanto tempo t serve per raggiungere il 90% del livello allo stato stazionario?
t½ = 8 h90% Css
t = h
7.Infermieristica clinicaMedia
Un paziente in terapia con warfarin ha un INR molto al di sopra del range terapeutico ed ecchimosi. Quale farmaco può essere prescritto per antagonizzarne l'effetto?
AProtamina solfato
BNaloxone
CAcido acetilsalicilico
DVitamina K
8.Infermieristica clinicaDifficile
Un paziente tracheostomizzato improvvisamente non riesce a respirare e la cannula sembra ostruita. Qual è la prima azione?
ARimuovere la controcannula e verificare se è ostruita
BSgonfiare la cuffia e lasciare il paziente
CDare ossigeno solo dalla bocca
DAspettare il medico prima di fare qualsiasi cosa
3Soluzioni
1.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · Magnesium
Perché è questa la risposta
Long-term proton pump inhibitor use can cause hypomagnesemia by reducing its absorption in the gut. Low magnesium causes tremor, cramps, hyperreflexia and arrhythmias, and it can also cause low potassium and low calcium.
Risposta
C · Magnesium
2.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · 28 mEq/L, a high anion gap
Perché è questa la risposta
The anion gap is 140 − (100 + 12) = 28 mEq/L; a typical normal value is about 8–12 mEq/L when potassium is not included. A high anion gap metabolic acidosis suggests unmeasured acids, for example ketones in DKA or lactate in shock.
Risposta
C · 28 mEq/L, a high anion gap
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 340 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·152 + 24,5 + 11,3 = 339,8 ≈ 340 mOsm/kg
Risposta
Osm = 340 mOsm/kg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: pura acidosi a gap elevato
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 134 − (92 + 9) = 33
Rapporto delta
(33 − 12)/(24 − 9) = 1,4
pura acidosi a gap elevato
Risposta
pura acidosi a gap elevato
5.Farmacocinetica clinica
Risposta: CL = 6,469 L/h
Clearance e volume: allo stato stazionario la velocità di somministrazione è uguale alla velocità di eliminazione, quindi la velocità di mantenimento = CL × Css. Una dose di carico è LD = Vd × C/(S × F), dove S è il fattore del sale (frazione di farmaco attivo nel sale) e F la biodisponibilità (1 per via EV). Da due livelli, k = ln(C₁/C₂)/Δt; per un bolo EV Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Volume di distribuzione
Vd = 140/6 = 23,33 L
Costante di velocità
k = 0,693/2,5 = 0,2773 h⁻¹
Clearance
CL = 0,2773·23,33 = 6,469 L/h
Risposta
CL = 6,469 L/h
6.Farmacocinetica clinica
Risposta: t = 26,58 h
Progettare un regime: con dosi EV rapide il livello scende dal picco al valore minimo durante l’intervallo, quindi τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k e la dose che ripristina il picco è Vd × (Cpicco − Cminimo). Il livello medio allo stato stazionario è Css,medio = S·F·dose/(CL·τ). Un’infusione sale come C = (R/CL)(1 − e−kt). Per un farmaco eliminato dai reni, la dose viene scalata in base alla clearance della creatinina. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Costante di velocità
k = 0,693/8 = 0,08664 h⁻¹
Tempo per raggiungere la frazione indicata dello stato stazionario
t = −ln(1 − 0,9)/0,08664 = 2,303/0,08664 = 26,58 h
Risposta
t = 26,58 h
Sono 3,322 emivite.
7.Infermieristica clinica
Risposta: D · Vitamina K
Perché è questa la risposta
Il warfarin inibisce i fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti. La vitamina K e, nelle emorragie maggiori, il concentrato di complesso protrombinico ne antagonizzano l'effetto. La protamina antagonizza l'eparina.
Risposta
D · Vitamina K
8.Infermieristica clinica
Risposta: A · Rimuovere la controcannula e verificare se è ostruita
Perché è questa la risposta
Secondo gli algoritmi di emergenza, si rimuove prima la controcannula, si tenta l'aspirazione e si chiede aiuto. Se non basta, i passaggi successivi includono sgonfiare la cuffia e sostituire la cannula.
Risposta
A · Rimuovere la controcannula e verificare se è ostruita