Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Farmacocinetica clinica
Costante di velocità ed emivita
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decadimento di primo ordine
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Due livelli
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume e clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose di carico
LD = Vd·C/(S·F)
Velocità di mantenimento
R = CL·Css/(S·F)
Stato stazionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Regime stazionario
1 − (1/2)ⁿ dopo n emivite; ≈ 97% dopo 5
Infusione
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervallo e dose da picco e livello minimo
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − età) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 per le donne
Converti l’emivita in una costante di velocità: k = 0,693/t½.
Trasforma i valori per kg in totali: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Scegli la relazione: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocità di mantenimento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k.
Per la funzione renale, stima prima la CrCl con Cockcroft–Gault, poi scala la dose o l’intervallo.
Verifica il risultato: i livelli si dimezzano a ogni emivita e lo stato stazionario richiede circa cinque emivite.
2Esercizi
1.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
When blood is drawn from a central venous catheter, why is a small volume of blood usually discarded first, according to policy?
ATo avoid diluting the sample with flush or infusion fluid
BTo check that the catheter tip is still in the right vein
CTo lower the patient's hemoglobin for a blood transfusion
DTo remove blood clots that form in all central lines
2.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
A patient with a serum albumin of 1,9 g/dL (19 g/L) has signs of phenytoin toxicity, although the total phenytoin level is in the usual range. What is the most likely explanation?
ALow albumin stops phenytoin from crossing into the brain
BLow albumin makes the liver clear phenytoin much faster
CLow albumin raises the free (active) fraction of phenytoin
DLow albumin makes the total level falsely high in all cases
Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,31, PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa) e HCO₃⁻ 32 mmol/L. Il disturbo primario è acidosi respiratoria. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi metabolica: pH 7,29, PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa), HCO₃⁻ 13 mmol/L. Confronta il valore misurato di PaCO₂ con la formula di Winter. Clicca la tua interpretazione.
pH 7,29PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1compensazione appropriata
2acidosi respiratoria associata
3alcalosi respiratoria associata
5.Farmacocinetica clinicaMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). La vancomicina viene somministrata in infusione continua a un paziente la cui clearance della vancomicina è 5 L/h. Quale velocità di infusione R in mg/h dà un livello allo stato stazionario di 25 mg/L?
CL = 5 L/hCss = 25 mg/L
R = mg/h
6.Farmacocinetica clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente (uomo) di 48 anni pesa 93 kg e ha una creatinina sierica di 1,9 mg/dL (168 µmol/L). Stima la clearance della creatinina con Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − età) × peso (kg)/(72 × SCr in mg/dL), × 0,85 per le donne. Il regime abituale di gentamicin è 80 mg ogni 8 h per una clearance della creatinina di 120 mL/min. Mantenendo la dose, l’intervallo viene allungato in proporzione al calo della clearance. Trova il nuovo intervallo di somministrazione τ. Arrotonda a una cifra decimale.
Why are patients asked to fast before a general anaesthetic?
ATo lower the blood glucose before surgery
BTo prevent postoperative constipation and abdominal bloating
CTo make the surgery shorter
DTo reduce the risk of aspirating stomach contents
8.Infermieristica clinicaDifficile
A patient rescued from a house fire has soot around the mouth, singed nasal hairs and a hoarse voice. What is the main concern?
AHypothermia from the fire service water
BDehydration from sweating
CA minor throat infection
DAirway swelling from inhalation injury
3Soluzioni
1.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · To avoid diluting the sample with flush or infusion fluid
Perché è questa la risposta
Central lines contain flush solution or infused fluids, which can dilute the sample or add glucose, heparin or electrolytes. Infusions are paused and an initial volume is discarded (or reinfused per policy) before the sample is drawn; then the line is flushed.
Risposta
A · To avoid diluting the sample with flush or infusion fluid
2.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: C · Low albumin raises the free (active) fraction of phenytoin
Perché è questa la risposta
Phenytoin is highly protein bound, and only the free drug is active. When albumin is low, more phenytoin is free, so toxicity can occur with a "normal" total level. A free phenytoin level or a corrected level helps.
Risposta
C · Low albumin raises the free (active) fraction of phenytoin
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: parzialmente compensata
Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.
ROME, valore per valore
pH 7,31: acidemia (sotto 7,35)
PaCO₂ 66 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 32 mmol/L: alto (22–26)
Compensazione
parzialmente compensata
Risposta
parzialmente compensata
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: compensazione appropriata
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
1,5·13 + 8 = 27,5 → 25,5–29,5 mmHg
Confronta
misurato: 28 mmHg → compensazione appropriata
Risposta
compensazione appropriata
5.Farmacocinetica clinica
Risposta: R = 125 mg/h
Clearance e volume: allo stato stazionario la velocità di somministrazione è uguale alla velocità di eliminazione, quindi la velocità di mantenimento = CL × Css. Una dose di carico è LD = Vd × C/(S × F), dove S è il fattore del sale (frazione di farmaco attivo nel sale) e F la biodisponibilità (1 per via EV). Da due livelli, k = ln(C₁/C₂)/Δt; per un bolo EV Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Velocità di infusione
R = 5·25 = 125 mg/h
Risposta
R = 125 mg/h
6.Farmacocinetica clinica
Risposta: τ = 15,3 h
Progettare un regime: con dosi EV rapide il livello scende dal picco al valore minimo durante l’intervallo, quindi τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k e la dose che ripristina il picco è Vd × (Cpicco − Cminimo). Il livello medio allo stato stazionario è Css,medio = S·F·dose/(CL·τ). Un’infusione sale come C = (R/CL)(1 − e−kt). Per un farmaco eliminato dai reni, la dose viene scalata in base alla clearance della creatinina. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Clearance della creatinina (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 48)·93/(72·1,9) = 62,54 mL/min
Nuovo intervallo
τ = 8·120/62,54 = 15,35 ≈ 15,3 h
Risposta
τ = 15,3 h
Nella pratica l’intervallo viene arrotondato a un valore comodo come 12, 24, 36 o 48 h.
7.Infermieristica clinica
Risposta: D · To reduce the risk of aspirating stomach contents
Perché è questa la risposta
Under general anaesthesia the airway reflexes are lost, so food or fluid in the stomach could be regurgitated and inhaled. Fasting reduces the risk of aspiration pneumonitis.
Risposta
D · To reduce the risk of aspirating stomach contents
8.Infermieristica clinica
Risposta: D · Airway swelling from inhalation injury
Perché è questa la risposta
These signs suggest inhalation injury, which can cause rapid airway swelling and obstruction. Early senior anaesthetic review is needed, as early intubation may be required. Carbon monoxide poisoning must also be considered.