Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Farmacocinetica clinica
Costante di velocità ed emivita
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decadimento di primo ordine
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Due livelli
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume e clearance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose di carico
LD = Vd·C/(S·F)
Velocità di mantenimento
R = CL·Css/(S·F)
Stato stazionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Regime stazionario
1 − (1/2)ⁿ dopo n emivite; ≈ 97% dopo 5
Infusione
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervallo e dose da picco e livello minimo
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − età) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 per le donne
Converti l’emivita in una costante di velocità: k = 0,693/t½.
Trasforma i valori per kg in totali: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Scegli la relazione: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocità di mantenimento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k.
Per la funzione renale, stima prima la CrCl con Cockcroft–Gault, poi scala la dose o l’intervallo.
Verifica il risultato: i livelli si dimezzano a ogni emivita e lo stato stazionario richiede circa cinque emivite.
2Esercizi
1.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
For most hospitalized adults with diabetes who are critically ill, which glucose target range is commonly recommended?
AAbout 300–350 mg/dL (16,7–19,4 mmol/L)
BAbout 60–80 mg/dL (3,3–4,4 mmol/L)
CAbout 250–300 mg/dL (13,9–16,7 mmol/L)
DAbout 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L)
2.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
Il potassio di un paziente è stato 3,4–3,6 mEq/L per mesi, e un singolo risultato di oggi è 5,4 mEq/L. Il paziente si sente bene e l'ECG è normale. Qual è il miglior passo successivo?
AControllare come è stato prelevato il campione, valutare il paziente e ripetere l'esame
BAvviare subito un legante del potassio senza altri controlli
CSospendere tutti i farmaci abituali del paziente
DIgnorare il risultato, perché il paziente si sente bene
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 37 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 37 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Farmacocinetica clinicaMedia
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Dopo una dose EV di tobramycin, il livello è 6 mg/L a 1 h e 3 mg/L a 3 h. Assumi un’eliminazione di primo ordine. Trova l’emivita t½.
C1 = 6 mg/L (1 h)C2 = 3 mg/L (3 h)
t½ = h
6.Farmacocinetica clinicaDifficile
Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un’infusione di theophylline viene iniziata senza dose di carico. L’emivita in questo paziente è 6 h. Quanto tempo t serve per raggiungere il 50% del livello allo stato stazionario?
t½ = 6 h50% Css
t = h
7.Infermieristica clinicaMedia
Why is lactulose given to a patient with hepatic encephalopathy?
ATo lower the blood glucose
BTo stop bleeding from varices
CTo increase the liver's production of albumin
DTo reduce the absorption of ammonia from the gut
8.Infermieristica clinicaDifficile
A patient with a COPD exacerbation remains acidotic with a high PaCO2 despite optimal medical treatment and controlled oxygen. Which treatment is usually considered next?
ASedation to slow the breathing
BStopping all oxygen therapy
CNon-invasive ventilation
D15 L/min oxygen via a non-rebreathe mask
3Soluzioni
1.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · About 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L)
Perché è questa la risposta
For most critically ill patients, insulin is used to keep glucose around 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L); UK guidance uses a similar range of about 6–10 mmol/L. Lower targets increase the risk of hypoglycemia, and persistently higher levels increase infection and other complications.
Risposta
D · About 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L)
2.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Controllare come è stato prelevato il campione, valutare il paziente e ripetere l'esame
Perché è questa la risposta
Un improvviso aumento isolato può essere un vero cambiamento, per esempio per un nuovo farmaco o un danno renale, oppure un problema del campione come emolisi o ritardo prima dell'analisi. L'infermiere valuta il paziente, informa il medico e organizza un esame di controllo.
Risposta
A · Controllare come è stato prelevato il campione, valutare il paziente e ripetere l'esame
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 319 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·143 + 25,4 + 7,3 = 318,7 ≈ 319 mOsm/kg
Risposta
Osm = 319 mOsm/kg
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 46,9 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·37 + 21 = 46,9 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 46,9 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
5.Farmacocinetica clinica
Risposta: t½ = 2 h
Clearance e volume: allo stato stazionario la velocità di somministrazione è uguale alla velocità di eliminazione, quindi la velocità di mantenimento = CL × Css. Una dose di carico è LD = Vd × C/(S × F), dove S è il fattore del sale (frazione di farmaco attivo nel sale) e F la biodisponibilità (1 per via EV). Da due livelli, k = ln(C₁/C₂)/Δt; per un bolo EV Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Costante di velocità di eliminazione
k = ln(6/3)/2 = 0,6931/2 = 0,3466 h⁻¹
Tempo di dimezzamento
t½ = 0,693/0,3466 = 2 h
Risposta
t½ = 2 h
6.Farmacocinetica clinica
Risposta: t = 6 h
Progettare un regime: con dosi EV rapide il livello scende dal picco al valore minimo durante l’intervallo, quindi τ = ln(Cpicco/Cminimo)/k e la dose che ripristina il picco è Vd × (Cpicco − Cminimo). Il livello medio allo stato stazionario è Css,medio = S·F·dose/(CL·τ). Un’infusione sale come C = (R/CL)(1 − e−kt). Per un farmaco eliminato dai reni, la dose viene scalata in base alla clearance della creatinina. I numeri servono solo per esercitarsi; al letto del paziente segui sempre i protocolli locali e fai ricontrollare le dosi ad alto rischio.
Costante di velocità
k = 0,693/6 = 0,1155 h⁻¹
Tempo per raggiungere la frazione indicata dello stato stazionario
t = −ln(1 − 0,5)/0,1155 = 0,6931/0,1155 = 6 h
Risposta
t = 6 h
Sono 1 emivite.
7.Infermieristica clinica
Risposta: D · To reduce the absorption of ammonia from the gut
Perché è questa la risposta
Lactulose acidifies the colon and speeds transit, reducing ammonia absorption. The dose is usually adjusted to give two to three soft stools a day.
Risposta
D · To reduce the absorption of ammonia from the gut
8.Infermieristica clinica
Risposta: C · Non-invasive ventilation
Perché è questa la risposta
In hypercapnic respiratory failure from COPD that persists despite treatment, non-invasive ventilation (bilevel positive pressure) supports ventilation and lowers PaCO2. Stopping oxygen would cause dangerous hypoxia.