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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Perché in genere il tubo di un drenaggio toracico non va clampato?
AIl clampaggio fa evaporare l'acqua del sigillo
BL'aria intrappolata può accumularsi e causare uno pneumotorace iperteso
CIl clampaggio fa uscire il liquido dal torace troppo rapidamente
DIl clampaggio indebolisce in modo permanente il tubo e lo crepa
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
A nurse teaches a patient who is starting warfarin. Which statement shows a need for further teaching?
A"I will have regular INR blood tests."
B"I will check before taking any new medicines or herbal remedies."
C"I will tell my dentist that I take warfarin."
D"If I miss a dose, I will take two the next day."
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
A patient receives phenytoin through a nasogastric tube along with continuous enteral feed. Which issue should the nurse know about?
APhenytoin makes the feed curdle, so the two must never be used in one patient
BThe feed increases phenytoin levels and causes toxicity within hours
CThe feed can reduce phenytoin absorption, so the feed is often paused around the dose
DPhenytoin must be crushed and mixed into the feed bag
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
At bedtime, a patient was given their rapid-acting insulin by mistake instead of their long-acting insulin. What should the nurse do?
AGive glucagon now, before the glucose has fallen
BTell the prescriber and check glucose often overnight
CSay nothing, because the patient is asleep and seems fine
DGive the long-acting dose as well and check glucose at breakfast
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
A patient had an upper GI endoscopy with a local anaesthetic throat spray. What must the nurse check before giving a drink?
AThat the patient's blood glucose is above normal
BThat swallowing and the gag reflex have returned
CThat the patient has passed urine since the procedure
DThat bowel sounds are present in all four quadrants
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
During a nerve block, a patient reports a metallic taste and ringing in the ears, then has a seizure. Besides calling for help and supporting the airway, which specific treatment is given?
AIV glucose 50%
BIV dantrolene
CIV lipid emulsion
DIV naloxone
7.Infermieristica clinicaMedia
A nurse gives a patient analgesia for post-operative pain. What should be done next?
AGive a second analgesic straight away just in case
BWait until the next shift before asking the patient about the pain
CReassess the pain and any side effects once the drug has had time to work
DAssume the pain has gone if the patient is quiet and has their eyes closed
8.Infermieristica clinicaDifficile
Which task is most appropriate for a registered nurse to delegate to a trained healthcare assistant (unlicensed assistive personnel)?
AMeasuring and recording vital signs on a stable patient
BTeaching a patient to inject insulin for the first time
CGiving a dose of intravenous antibiotic
DAssessing a patient who has just reported new chest pain
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
For most hospitalized adults with diabetes who are critically ill, which glucose target range is commonly recommended?
AAbout 60–80 mg/dL (3,3–4,4 mmol/L)
BAbout 300–350 mg/dL (16,7–19,4 mmol/L)
CAbout 250–300 mg/dL (13,9–16,7 mmol/L)
DAbout 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L)
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
Un paziente in terapia con warfarin con INR stabile di 2,4 inizia un ciclo di un antibiotico come la ciprofloxacina. Una settimana dopo l'INR è 4,6. Qual è la spiegazione più probabile?
AUn'interazione farmacologica che aumenta l'effetto del warfarin
BL'antibiotico ha eliminato il bisogno di anticoagulazione del paziente
CUn errore di laboratorio è l'unica spiegazione possibile
DIl paziente ha mangiato più cibi ricchi di vitamina K
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 74 mmHg (9,9 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria acuta HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Valori di esercizio: Na⁺ 135, Cl⁻ 99, HCO₃⁻ 18 mmol/L e albumina 36 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Interpreta questo tracciato di ritmo in derivazione II. Di quale ritmo si tratta? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1flutter atriale con conduzione 4:1
2flutter atriale con conduzione 3:1
3fibrillazione atriale
4tachicardia sinusale
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1asistolia
2tachicardia ventricolare
3ritmo giunzionale
4ritmo idioventricolare
15.Priorità e delegaMedia
Several patients on a gastroenterology unit need care. Which patient should the nurse see first?
AUlcerative colitis, asking about diet changes for home
BTwo hours after a colonoscopy: rigid abdomen and severe new pain
CCrohn disease, waiting to be taken down for a scheduled CT scan
DLong-standing back pain, asking for the usual analgesic
16.Priorità e delegaDifficile
A patient who is 7 weeks pregnant has one-sided lower abdominal pain, pain in the shoulder tip, a heart rate of 120/min and a blood pressure of 88/54 mmHg. What is most likely?
AA normal early pregnancy
BSevere morning sickness
CA urinary tract infection
DA ruptured ectopic pregnancy
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: B · L'aria intrappolata può accumularsi e causare uno pneumotorace iperteso
Perché è questa la risposta
Clampare un drenaggio mentre l'aria continua a uscire dal polmone permette alla pressione di accumularsi nello spazio pleurico, causando uno pneumotorace iperteso. Il clampaggio si fa solo brevemente per motivi specifici, come il cambio del sistema, e solo su indicazione.
Risposta
B · L'aria intrappolata può accumularsi e causare uno pneumotorace iperteso
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · "If I miss a dose, I will take two the next day."
Perché è questa la risposta
Doubling up after a missed dose can cause over-anticoagulation and bleeding. Patients are usually told to take a missed dose the same day if they remember, or skip it and record it, then seek advice. Regular INR checks, telling other clinicians and checking interactions are correct.
Risposta
D · "If I miss a dose, I will take two the next day."
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: C · The feed can reduce phenytoin absorption, so the feed is often paused around the dose
Perché è questa la risposta
Enteral feeds can bind phenytoin and greatly reduce how much is absorbed. Local protocols usually pause the feed before and after the dose and flush the tube. Drug levels are monitored.
Risposta
C · The feed can reduce phenytoin absorption, so the feed is often paused around the dose
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: B · Tell the prescriber and check glucose often overnight
Perché è questa la risposta
Rapid-acting insulin without a meal can cause hypoglycaemia. The nurse informs the prescriber, monitors glucose closely, offers carbohydrate, follows advice about the missed basal dose and reports the incident.
Risposta
B · Tell the prescriber and check glucose often overnight
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: B · That swallowing and the gag reflex have returned
Perché è questa la risposta
Throat spray numbs the pharynx, so drinking too early risks aspiration. Fluids are given once the gag reflex and swallowing have returned, usually after about an hour, starting with sips of water.
Risposta
B · That swallowing and the gag reflex have returned
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: C · IV lipid emulsion
Perché è questa la risposta
These are signs of local anaesthetic systemic toxicity. The injection is stopped, help is called, the airway is secured and seizures are treated. IV lipid emulsion is the specific treatment, especially if the circulation is affected.
Risposta
C · IV lipid emulsion
7.Infermieristica clinica
Risposta: C · Reassess the pain and any side effects once the drug has had time to work
Perché è questa la risposta
The effect of analgesia should be reassessed when it is expected to work, with side effects such as sedation and breathing checked. The result is documented and the plan adjusted.
Risposta
C · Reassess the pain and any side effects once the drug has had time to work
8.Infermieristica clinica
Risposta: A · Measuring and recording vital signs on a stable patient
Perché è questa la risposta
Routine observations on a stable patient are within the role of a trained assistant, with the nurse remaining accountable and reviewing the results. Assessment of new symptoms, IV medicines and initial teaching need registered nurse skills.
Risposta
A · Measuring and recording vital signs on a stable patient
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · About 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L)
Perché è questa la risposta
For most critically ill patients, insulin is used to keep glucose around 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L). Lower targets increase the risk of hypoglycemia, and persistently higher levels increase infection and other complications.
Risposta
D · About 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L)
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Un'interazione farmacologica che aumenta l'effetto del warfarin
Perché è questa la risposta
Diversi antibiotici aumentano l'effetto del warfarin riducendone la degradazione o modificando i batteri intestinali che producono vitamina K. L'INR si monitora più spesso quando si iniziano tali farmaci. Più vitamina K nella dieta abbasserebbe l'INR.Verificato con:Taking warfarin · MedlinePlus (NIH) (2025)
Risposta
A · Un'interazione farmacologica che aumenta l'effetto del warfarin
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 27,4 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|74 − 40| = 34 mmHg → 3,4 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,4 = 27,4 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 27,4 mmol/L
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: AGc = 19 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Gap anionico
AG = 135 − (99 + 18) = 18
Correzione per l’albumina
18 + 0,25·(40 − 36) = 19 mmol/L
Risposta
AGc = 19 mmol/L
Sopra circa 12 dopo la correzione: un gap anionico elevato.
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: flutter atriale con conduzione 3:1
Criteri del ritmo (derivazione II): il ritmo sinusale ha un’onda P positiva prima di ogni QRS, un PR costante di 0,12–0,20 s e un QRS stretto: ritmo sinusale normale a 60–100/min, bradicardia sinusale sotto 60, tachicardia sinusale sopra 100. Fibrillazione atriale: nessuna onda P, una linea di base fibrillatoria e un R–R irregolarmente irregolare. Flutter atriale: onde di flutter a dente di sega a circa 250–350/min con un rapporto di conduzione fisso come 2:1 o 4:1. Blocco AV di primo grado: ritmo sinusale con PR costante superiore a 0,20 s. Ritmo giunzionale: QRS stretto a 40–60/min con onde P assenti o invertite (PR inferiore a 0,12 s, oppure P dopo il QRS). Una PVC è un QRS precoce, largo (0,12 s o più), bizzarro e senza onda P, con l’onda T in direzione opposta e di solito una pausa compensatoria completa; nel bigeminismo un battito su due è una PVC.
3. Onde P: assenti; onde di flutter regolari a dente di sega ogni 0,24 s (250 al minuto), 3 per ogni QRS.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,08 s, stretto (inferiore a 0,12 s).
Interpretazione
flutter atriale con conduzione 3:1
Risposta
flutter atriale con conduzione 3:1
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo idioventricolare
Altri ritmi ventricolari: la torsione di punta (torsades de pointes) è una tachicardia ventricolare polimorfa, di solito a 150–250/min, in cui i complessi larghi cambiano altezza e si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso. I testi la collegano a un intervallo QT prolungato, e il solfato di magnesio è il farmaco che le linee guida di rianimazione indicano per essa. Un ritmo idioventricolare è un ritmo di scappamento ventricolare: regolare, QRS largo (0,12 s o più), senza onde P, a 20–40/min (un ritmo idioventricolare accelerato corre a 40–100/min). La TV monomorfa ha complessi larghi identici a più di 100/min. La FV è caotica, senza alcun complesso che si ripeta.
5. QRS: 0,20 s, largo (0,12 s o più) e bizzarro, con l’onda T orientata in senso opposto.
Interpretazione
ritmo idioventricolare
Risposta
ritmo idioventricolare
Un ritmo idioventricolare è un ritmo di scappamento: i ventricoli prendono il comando perché i pacemaker sopra di essi hanno fallito.
15.Priorità e delega
Risposta: B · Two hours after a colonoscopy: rigid abdomen and severe new pain
Perché è questa la risposta
A rigid abdomen with severe pain after colonoscopy suggests bowel perforation and peritonitis, a surgical emergency. The other patients have stable, chronic or routine needs.
Risposta
B · Two hours after a colonoscopy: rigid abdomen and severe new pain
16.Priorità e delega
Risposta: D · A ruptured ectopic pregnancy
Perché è questa la risposta
A ruptured ectopic pregnancy causes internal bleeding, with abdominal pain, shoulder-tip pain and signs of shock. It is a surgical emergency.