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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Virchow's triad describes three factors that promote venous thrombosis. Which patient factor represents venous stasis?
AAn inherited clotting disorder
BImmobility after major surgery
CDamage to a vein during hip surgery
DTaking an oestrogen-containing pill
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
A conscious adult in the dining room is suddenly unable to speak, cough or breathe after a mouthful of food. What should the nurse do first?
AEncourage them to drink a glass of water to wash the food down
BSweep blindly in the mouth with a finger
CLie them down on the floor and start chest compressions immediately
DUp to five back blows, then up to five abdominal thrusts if needed
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
Why is levodopa combined with carbidopa (or benserazide)?
ATo prevent tolerance from developing to levodopa over time
BTo add a separate effect that reduces the resting tremor directly
CTo stop levodopa being converted to dopamine outside the brain
DTo make levodopa cross into the brain more slowly and evenly
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
The nurse has four endocrine patients. Which one needs to be seen first?
AA patient with hyperthyroidism who is confused, with a temperature of 39,5 °C (103,1 °F)
BA patient after thyroidectomy with mild pain on swallowing
CA patient with Graves' disease asking about radioactive iodine
DA patient with hypothyroidism who has been constipated for three days
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
Perché i pazienti con cirrosi hanno un rischio aumentato di sanguinamento?
AL'alta pressione arteriosa nella cirrosi fa scoppiare i vasi
BIl fegato cicatrizzato rilascia nel sangue sostanze anticoagulanti come l'eparina
CMeno fattori della coagulazione, piastrine basse e varici da ipertensione portale
DLa cirrosi aumenta la conta piastrinica, il che rende le piastrine più deboli
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
Which patient has the highest risk of postoperative nausea and vomiting?
AA male smoker having a short procedure without opioids
BA smoker who has never had nausea after surgery
CA non-smoking woman with motion sickness who will need opioids
DA man with no history of nausea having local anaesthetic only
7.Infermieristica clinicaMedia
A patient says they are "allergic" to codeine because it made them constipated. How should this be recorded?
AAs a side effect or intolerance, not a true allergy
BIt should not be recorded at all
CAs a severe anaphylactic allergy to all opioids
DAs an allergy to all painkillers
8.Infermieristica clinicaDifficile
Why are early surgery and early mobilisation recommended for older patients with a hip fracture?
AThey reduce complications such as pneumonia, pressure ulcers and delirium
BThey mainly reduce the cost of the operation
CThey make physiotherapy and rehabilitation unnecessary after discharge
DThey allow the bone to heal fully without any need for pain relief
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
For most hospitalized adults with diabetes who are critically ill, which glucose target range is commonly recommended?
AAbout 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L)
BAbout 300–350 mg/dL (16,7–19,4 mmol/L)
CAbout 250–300 mg/dL (13,9–16,7 mmol/L)
DAbout 60–80 mg/dL (3,3–4,4 mmol/L)
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
Un paziente in terapia con digossina ha un livello di 1,2 ng/mL, un potassio di 2,8 mEq/L e nuovi frequenti battiti ectopici ventricolari. Qual è l'interpretazione migliore?
ALa tossicità è possibile, perché il potassio basso aumenta l'effetto della digossina
BIl potassio non ha effetto sul ritmo cardiaco
CLa digossina non può essere la causa, perché il livello rientra nell'intervallo abituale
DIl paziente ha bisogno di una dose più alta di digossina per controllare il ritmo
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa). Usa la regola secondo cui nell’acidosi respiratoria cronica HCO₃⁻ aumenta di 3,5 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ supera 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
A livello del mare, un’emogasanalisi di esercizio con ossigeno al 30% mostra PaO₂ 52 mmHg (6,9 kPa) e PaCO₂ 34 mmHg (4,5 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 per trovare il gradiente A–a.
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Fridericia QTc = QT/∛RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Interpreta questo tracciato in derivazione II. Quale interpretazione puoi sostenere da questo solo tracciato? Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1bradicardia sinusale
2blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
3blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
4blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II
15.Priorità e delegaMedia
A nurse teaches a patient who uses home oxygen. Which statement shows a need for further teaching?
A“I will keep the oxygen away from the gas stove.”
B“My husband can smoke in my room if the window is open.”
C“I will put up no-smoking signs at the front door and in my room.”
D“I will not use oil-based creams on my face.”
16.Priorità e delegaDifficile
After a vaginal birth, the uterus is firm and central, but bright red blood keeps trickling steadily. What should the nurse suspect?
AA tear in the birth canal or cervix
BA full bladder pushing the uterus aside
CNormal lochia for the first hour
DUterine atony that needs more massage
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: B · Immobility after major surgery
Perché è questa la risposta
Virchow's triad is stasis of blood, vessel wall injury and hypercoagulability. Immobility, long journeys and heart failure cause stasis. Surgery and trauma injure vessel walls. Oestrogen, cancer, pregnancy and inherited thrombophilias increase coagulability.
Risposta
B · Immobility after major surgery
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · Up to five back blows, then up to five abdominal thrusts if needed
Perché è questa la risposta
For a conscious adult with severe choking, current UK, European and AHA (2025) guidance teach up to five back blows, then up to five abdominal thrusts, repeated until the obstruction clears; some older courses used abdominal thrusts alone. If the person becomes unconscious, CPR is started. Blind finger sweeps can push the object further in.
Risposta
D · Up to five back blows, then up to five abdominal thrusts if needed
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: C · To stop levodopa being converted to dopamine outside the brain
Perché è questa la risposta
Carbidopa blocks the enzyme that converts levodopa to dopamine in the periphery. More levodopa reaches the brain, so a lower dose works, and side effects such as nausea and low blood pressure are reduced.
Risposta
C · To stop levodopa being converted to dopamine outside the brain
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: A · A patient with hyperthyroidism who is confused, with a temperature of 39,5 °C (103,1 °F)
Perché è questa la risposta
Fever and confusion in a patient with hyperthyroidism suggest thyroid storm, which can be fatal without urgent treatment. The other problems are expected or non-urgent.
Risposta
A · A patient with hyperthyroidism who is confused, with a temperature of 39,5 °C (103,1 °F)
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: C · Meno fattori della coagulazione, piastrine basse e varici da ipertensione portale
Perché è questa la risposta
La ridotta sintesi dei fattori della coagulazione aumenta l'INR. L'ipertensione portale causa splenomegalia con sequestro piastrinico e varici che possono sanguinare. I pazienti possono avere anche una maggiore tendenza alla coagulazione, perciò l'equilibrio è complesso.
Risposta
C · Meno fattori della coagulazione, piastrine basse e varici da ipertensione portale
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: C · A non-smoking woman with motion sickness who will need opioids
Perché è questa la risposta
Apfel risk factors are female sex, non-smoking status, a history of PONV or motion sickness, and postoperative opioids. Patients with more factors receive more preventive antiemetics.
Risposta
C · A non-smoking woman with motion sickness who will need opioids
7.Infermieristica clinica
Risposta: A · As a side effect or intolerance, not a true allergy
Perché è questa la risposta
Constipation is a predictable side effect of opioids, not an immune response. Recording it accurately avoids withholding useful medicines while still noting the patient's experience.
Risposta
A · As a side effect or intolerance, not a true allergy
8.Infermieristica clinica
Risposta: A · They reduce complications such as pneumonia, pressure ulcers and delirium
Perché è questa la risposta
Delayed surgery and immobility increase the risk of chest infection, VTE, pressure ulcers, delirium and loss of independence. Guidelines recommend surgery within about 24–48 hours of admission (UK guidance: the day of or day after) and mobilisation soon after.
Risposta
A · They reduce complications such as pneumonia, pressure ulcers and delirium
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · About 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L)
Perché è questa la risposta
For most critically ill patients, insulin is used to keep glucose around 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L). Lower targets increase the risk of hypoglycemia, and persistently higher levels increase infection and other complications.
Risposta
A · About 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L)
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · La tossicità è possibile, perché il potassio basso aumenta l'effetto della digossina
Perché è questa la risposta
L'ipokaliemia aumenta il legame della digossina alle cellule cardiache, perciò la tossicità può comparire anche con un livello normale. L'infermiere sospende la dose, riferisce il risultato e si aspetta un reintegro di potassio.Verificato con:Low blood potassium · MedlinePlus (NIH) (2025)
Risposta
A · La tossicità è possibile, perché il potassio basso aumenta l'effetto della digossina
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 34,15 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|69 − 40| = 29 mmHg → 2,9 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,9 = 34,15 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 34,15 mmol/L
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: gradiente A–a = 119,4 mmHg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 16 × 0,04 = 0,64 s
Formula di Fridericia
QTc = 0,42/∛0,64 = 0,42/0,8618 = 0,487 s
Risposta
QTc = 0,487 s
Superiore ai limiti abituali sia per gli uomini (circa 0,45 s) sia per le donne (circa 0,46 s): prolungato. (487 ms)
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Blocco AV 2:1: con due onde P per ogni QRS, due onde P condotte non si susseguono mai, quindi non si può vedere se il PR si allungherebbe (tipo I) o resterebbe costante (tipo II) prima di un’onda P non condotta. Da un solo tracciato lo si chiama blocco AV 2:1; un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione decide il tipo. Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma nessuno dei due lo dimostra.
3. Onde P: positive e regolari (P–P 0,76 s, 79 al minuto), due per ogni QRS.
4. Intervallo PR: costante a 0,16 s nei battiti condotti.
5. QRS: 0,12 s, largo (0,12 s o più).
Perché il tipo resta aperto
Un’onda P su due non è condotta, quindi due battiti condotti non si susseguono mai e un PR che si allunga non potrebbe mai comparire.
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Risposta
blocco AV 2:1 (tipo non determinato)
Un QRS stretto rende più probabile il tipo I e un QRS largo il tipo II, ma decide solo un tracciato più lungo o un cambio del rapporto di conduzione.
15.Priorità e delega
Risposta: B · “My husband can smoke in my room if the window is open.”
Perché è questa la risposta
Oxygen supports combustion, so no one may smoke near it, even with a window open. Keeping it away from flames and avoiding oil-based products are correct.
Risposta
B · “My husband can smoke in my room if the window is open.”
16.Priorità e delega
Risposta: A · A tear in the birth canal or cervix
Perché è questa la risposta
Continuous bright red bleeding with a firm uterus suggests a laceration of the cervix, vagina or perineum. The nurse reports it so it can be found and repaired.