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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
Why is pyridoxine (vitamin B6) often given with isoniazid?
ATo prevent peripheral neuropathy
BTo prevent loss of colour vision
CTo prevent orange discolouration of urine
DTo prevent gout attacks
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
After six weeks of treatment for tuberculosis, a patient has nausea, dark urine and yellow eyes. What should the nurse do?
AWithhold the next doses and report urgently for liver tests
BDouble the isoniazid dose to clear the infection faster
CAdvise taking the tablets with an alcoholic drink to settle the stomach
DReassure the patient that the urine colour is due to rifampicin
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
Quale affermazione sulla somministrazione di fenitoina EV è corretta?
APuò essere miscelata in qualsiasi infusione di glucosio
BVa iniettata rapidamente in pochi secondi
CSi somministra in cloruro di sodio allo 0,9% con monitoraggio cardiaco
DNon richiede monitoraggio del ritmo cardiaco né della pressione arteriosa
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
A patient with trigeminal neuralgia has lost weight and has poor oral hygiene. Which plan is most appropriate?
ATell the patient to stop brushing their teeth completely
BOffer soft, lukewarm food and advise chewing on the unaffected side
CAdvise very hot drinks to relax the facial nerves
DEncourage hard, crunchy foods to strengthen the jaw muscles
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
Which patient is at highest risk of refeeding syndrome?
AA healthy adult after an overnight fast for minor surgery
BAn underweight patient who has eaten very little for 10 days
CA patient who missed one lunch because of a scan
DA patient with a normal BMI eating three meals a day
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
An older patient with atrial fibrillation has sudden severe abdominal pain, but the abdomen is soft with little tenderness. Lactate is raised. What should the nurse suspect?
AMuscle strain from coughing
BAcute mesenteric ischaemia
CSimple constipation
DIrritable bowel syndrome
7.Infermieristica clinicaMedia
How is Helicobacter pylori infection usually treated?
AAntacids alone, taken after every meal for a month
BA combination of antibiotics with a proton pump inhibitor
CA single dose of paracetamol and a bland diet for a week
DSurgery to remove the stomach
8.Infermieristica clinicaDifficile
A conscious patient with hypoglycaemia was given fast-acting carbohydrate. On re-check 15 minutes later the blood glucose is 3,6 mmol/L (65 mg/dL). What should the nurse do next?
AGive another dose of fast-acting carbohydrate and recheck
BGive a long-acting carbohydrate snack only and recheck tomorrow
CTake no action because the level is rising
DGive a dose of subcutaneous insulin
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient takes valproate (valproic acid) for epilepsy. Which tests are monitored regularly?
ALiver function tests and platelet count
BThyroid function and serum calcium
CSerum lithium and urine specific gravity
DTroponin and B-type natriuretic peptide
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
Un paziente con carcinoma mammario metastatico ha un calcio di 13,2 mg/dL (3,3 mmol/L), è confuso e stitico. Quale trattamento prescritto si aspetterebbe l'infermiere di avviare per primo?
Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Usa la regola secondo cui nell’alcalosi respiratoria acuta HCO₃⁻ diminuisce di 2 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ è inferiore a 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 31 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.
HCO₃⁻ 31 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Misura l’intervallo QT e l’intervallo R–R in questo tracciato regolare in derivazione II, poi calcola il QTc corretto per la frequenza con la formula di Bazett QTc = QT/√RR (entrambi in secondi). Dai la risposta in secondi con tre decimali.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
QTc = s
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Identifica il ritmo in questo tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1torsione di punta (torsades de pointes)
2tachicardia sopraventricolare (SVT)
3fibrillazione ventricolare
4ritmo idioventricolare
15.Priorità e delegaMedia
Quale compito è più appropriato che l'RN deleghi a un LPN/LVN?
AAvviare la prima unità di globuli rossi
BInserire un catetere vescicale a permanenza in un paziente stabile
CFare l'educazione alla dimissione a un paziente che ha appena iniziato l'insulina
DEseguire la valutazione all'ammissione di un nuovo paziente
16.Priorità e delegaDifficile
A patient taking an SSRI is also given tramadol. A few hours later the patient is agitated, sweating and has a fever, jerking muscles and brisk reflexes. What is the most likely cause?
ASerotonin syndrome
BOpioid withdrawal
CNeuroleptic malignant syndrome
DAn anxiety attack
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: A · To prevent peripheral neuropathy
Perché è questa la risposta
Isoniazid increases pyridoxine loss, which can cause peripheral neuropathy, especially in people with diabetes, alcohol dependence, malnutrition or HIV. Pyridoxine prevents this. Isoniazid can also cause hepatitis. Ethambutol affects vision; pyrazinamide can cause gout.
Risposta
A · To prevent peripheral neuropathy
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: A · Withhold the next doses and report urgently for liver tests
Perché è questa la risposta
Isoniazid, rifampicin and pyrazinamide can all cause hepatotoxicity. Jaundice, dark urine and nausea suggest drug-induced hepatitis, so the drugs are stopped and liver function is checked urgently. Orange urine from rifampicin does not cause yellow eyes. Alcohol increases the risk.
Risposta
A · Withhold the next doses and report urgently for liver tests
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: C · Si somministra in cloruro di sodio allo 0,9% con monitoraggio cardiaco
Perché è questa la risposta
La fenitoina precipita nelle soluzioni contenenti glucosio e si somministra in cloruro di sodio allo 0,9%, di solito attraverso un filtro in linea. Un'infusione troppo rapida può causare ipotensione, bradicardia e aritmie, perciò la velocità è limitata e si monitorano ECG e pressione arteriosa.
Risposta
C · Si somministra in cloruro di sodio allo 0,9% con monitoraggio cardiaco
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: B · Offer soft, lukewarm food and advise chewing on the unaffected side
Perché è questa la risposta
Patients may avoid eating and brushing their teeth because these trigger attacks. Soft, lukewarm food, chewing on the unaffected side, gentle oral care and effective drug treatment help maintain nutrition and hygiene.
Risposta
B · Offer soft, lukewarm food and advise chewing on the unaffected side
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: B · An underweight patient who has eaten very little for 10 days
Perché è questa la risposta
Risk factors include a low BMI, little or no intake for over 5 days, significant weight loss, alcohol misuse and low electrolytes before feeding. These patients start nutrition slowly with electrolyte monitoring.
Risposta
B · An underweight patient who has eaten very little for 10 days
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: B · Acute mesenteric ischaemia
Perché è questa la risposta
An embolus from AF can block the mesenteric artery, causing bowel ischaemia. Early signs are severe pain with few findings; raised lactate and peritonitis appear as the bowel dies. It needs urgent CT and surgery.
Risposta
B · Acute mesenteric ischaemia
7.Infermieristica clinica
Risposta: B · A combination of antibiotics with a proton pump inhibitor
Perché è questa la risposta
Eradication therapy combines a PPI with two antibiotics for a set course. Completing the course is important for success.
Risposta
B · A combination of antibiotics with a proton pump inhibitor
8.Infermieristica clinica
Risposta: A · Give another dose of fast-acting carbohydrate and recheck
Perché è questa la risposta
If blood glucose remains below the threshold (4 mmol/L in UK guidance, 70 mg/dL in US guidance), the fast-acting treatment is repeated. Once it is above the threshold, a longer-acting carbohydrate such as a sandwich or the next meal helps prevent recurrence.
Risposta
A · Give another dose of fast-acting carbohydrate and recheck
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · Liver function tests and platelet count
Perché è questa la risposta
Valproate can cause liver toxicity and thrombocytopenia, so liver tests and the platelet count are monitored. It can also raise ammonia; confusion or vomiting should prompt an ammonia level.Verificato con:Valproic Acid · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2024)
Risposta
A · Liver function tests and platelet count
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: D · Cloruro di sodio allo 0,9% endovena
Perché è questa la risposta
L'ipercalcemia causa grandi volumi di urina e disidratazione. La soluzione fisiologica endovena ripristina il volume e aiuta i reni a eliminare il calcio; seguono di solito i bifosfonati. I tiazidici riducono l'escrezione di calcio e l'immobilità libera calcio dalle ossa.Verificato con:Hypercalcemia · MedlinePlus (NIH) (2026)
Risposta
D · Cloruro di sodio allo 0,9% endovena
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: HCO₃⁻ = 21,8 mmol/L
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Variazione di PaCO₂
|29 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
Valore atteso di HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,1 = 21,8 mmol/L
Risposta
HCO₃⁻ = 21,8 mmol/L
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: PaCO₂ = 42,7 mmHg
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di PaCO₂
0,7·31 + 21 = 42,7 mmHg
Risposta
PaCO₂ = 42,7 mmHg
L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: QTc = 0,505 s
QT e QTc: l’intervallo QT va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T. Si accorcia all’aumentare della frequenza cardiaca, quindi viene corretto per la frequenza con l’intervallo R–R in secondi: QTc di Bazett = QT/√RR e QTc di Fridericia = QT/∛RR. Bazett è la formula usata dalla maggior parte dei manuali; sovracorregge alle frequenze elevate, dove si preferisce Fridericia. I limiti differiscono tra le fonti: un QTc superiore a circa 0,45 s negli uomini o 0,46 s nelle donne di solito si definisce prolungato, e superiore a 0,50 s marcatamente prolungato.
Misura
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Formula di Bazett
QTc = 0,44/√0,76 = 0,44/0,8718 = 0,505 s
Risposta
QTc = 0,505 s
Superiore a 0,50 s: marcatamente prolungato. (505 ms)
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: torsione di punta (torsades de pointes)
Altri ritmi ventricolari: la torsione di punta (torsades de pointes) è una tachicardia ventricolare polimorfa, di solito a 150–250/min, in cui i complessi larghi cambiano altezza e si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso. I testi la collegano a un intervallo QT prolungato, e il solfato di magnesio è il farmaco che le linee guida di rianimazione indicano per essa. Un ritmo idioventricolare è un ritmo di scappamento ventricolare: regolare, QRS largo (0,12 s o più), senza onde P, a 20–40/min (un ritmo idioventricolare accelerato corre a 40–100/min). La TV monomorfa ha complessi larghi identici a più di 100/min. La FV è caotica, senza alcun complesso che si ripeta.
Cinque passaggi
1. Frequenza: molto elevata, i complessi distano circa 6 quadrati piccoli (circa 250 al minuto).
2. Ritmo: veloce e approssimativamente regolare, ma l’altezza e la direzione dei complessi cambiano con un andamento a fuso che si ripete.
3. Onde P: nessuna identificabile.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: largo e polimorfo; i complessi si avvitano attorno alla linea di base, rivolti verso l’alto per alcuni battiti e poi verso il basso.
Interpretazione
torsione di punta (torsades de pointes)
Risposta
torsione di punta (torsades de pointes)
La torsione di punta è una TV polimorfa collegata a un intervallo QT prolungato. Questa è solo esercitazione di riconoscimento.
15.Priorità e delega
Risposta: B · Inserire un catetere vescicale a permanenza in un paziente stabile
Perché è questa la risposta
Inserire un catetere in un paziente stabile è una procedura comunemente nell'ambito di competenza degli LPN/LVN. La valutazione all'ammissione, l'educazione iniziale e l'avvio di una trasfusione restano di solito all'RN. L'ambito esatto varia a seconda dello Stato e del Paese.
Risposta
B · Inserire un catetere vescicale a permanenza in un paziente stabile
16.Priorità e delega
Risposta: A · Serotonin syndrome
Perché è questa la risposta
SSRIs and tramadol both raise serotonin. Agitation, fever, clonus and hyperreflexia that start quickly suggest serotonin syndrome; neuroleptic malignant syndrome follows antipsychotics and causes rigid muscles with slow reflexes.