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1Formule e metodi
Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Metodo
Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.
Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Metodo
Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.
Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Metodo
Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.
Valori di laboratorio ed elettroliti
Metodo
Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.
Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.
Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Carta (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequenza cardiaca, ritmo regolare
300 ÷ quadrati grandi = 1500 ÷ quadrati piccoli = 60 ÷ RR (s)
Frequenza: per un ritmo regolare dividi 300 per i quadrati grandi o 1500 per i quadrati piccoli tra due onde R; per un ritmo irregolare conta i complessi QRS in 6 secondi e moltiplica per 10.
Ritmo: confronta gli intervalli R–R. Uguali significa regolare; uno schema che si ripete significa regolarmente irregolare; nessuno schema significa irregolarmente irregolare.
Onde P: c’è un’onda P positiva in derivazione II prima di ogni QRS, tutte uguali? Cerca onde fibrillatorie o a dente di sega, onde P invertite e onde P senza QRS.
Intervallo PR: dall’inizio della P all’inizio del QRS, normalmente 0,12–0,20 s e costante. Osserva se si allunga, resta fisso prima di un battito saltato o varia a caso.
Durata del QRS: inferiore a 0,12 s è stretto; 0,12 s o più è largo. Poi dai un nome al ritmo e, per il QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con i tempi in secondi.
Priorità e delega
Metodo
Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.
2Esercizi
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia
A patient with stable angina is afraid nicotine patches will harm their heart. Which reply is most accurate?
ANicotine replacement only works if smoking continues
BPeople with angina must stop smoking without any help
CNicotine patches are much more harmful to the heart than cigarettes
DNicotine replacement is much safer than smoking and is recommended
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile
A patient with obstructive sleep apnoea who uses CPAP at home is having surgery. Which plan is safest after the operation?
ANurse the patient lying flat on their back to keep the airway open
BGive extra opioids so the patient sleeps through the night
CLeave the CPAP machine at home, as it is not needed while in hospital
DUse their CPAP machine and monitor closely, using opioids with caution
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia
A patient with Addison's disease takes fludrocortisone as well as hydrocortisone. Why?
ATo replace the missing aldosterone
BTo replace the missing adrenaline
CTo treat a low thyroid hormone level
DTo lower the blood pressure
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile
Which task can the registered nurse delegate to a trained healthcare assistant (nursing assistant)?
ATeaching a new patient how to inject insulin
BChecking pre-meal glucose and reporting results out of range
CDeciding the dose of correction insulin from the glucose result
DAssessing a confused patient whose glucose is 2,6 mmol/L (47 mg/dL)
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia
How should a patient with facial burns usually be positioned?
AWith the head of the bed raised to reduce swelling
BLying face down on the pillow to protect the airway
CIn any position that keeps the face covered
DLying flat with the head lower than the feet
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile
On day 3 after surgery, a patient has a temperature of 38,6 °C, respiratory rate 24/min, pulse 118/min, BP 92/58 mmHg and new confusion. What should the nurse do?
AEscalate urgently and start the sepsis pathway
BGive paracetamol and recheck in four hours
CEncourage oral fluids and wait for the doctor's round
DRecord the observations and continue routine care
7.Infermieristica clinicaMedia
A patient on haemodialysis has an arteriovenous fistula in the left arm. Which nursing care is correct?
AApply a tight bandage over the fistula at night to protect it
BAvoid blood pressure readings and blood samples on that arm
CUse the fistula arm for routine IV cannulas
DKeep the arm raised and still at all times
8.Infermieristica clinicaDifficile
Un paziente con BPCO in ossigenoterapia ad alti flussi diventa sonnolento, con polso scoccante e cute arrossata. L'emogasanalisi mostra PaCO2 elevata e pH basso. Qual è la causa più probabile?
AIpoglicemia
BAllergia agli oppioidi
CAlcalosi metabolica da vomito
DInsufficienza respiratoria ipercapnica, in parte dovuta all'eccesso di ossigeno
9.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia
A patient with type 2 diabetes starts prednisone each morning. When is the glucose most likely to be highest?
AIn the afternoon and evening
BIn the early morning, before the dose
CThe glucose will not change
DAt midnight only
10.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile
Ten minutes into a red cell transfusion, a patient develops fever, chills, low back pain and dark urine. After stopping the transfusion, what should the nurse do next?
ADiscard the blood bag and tubing in the clinical waste to stop exposure
BKeep the IV open with normal saline using new tubing and call the provider
CFlush the remaining blood through the line with the IV fluid to finish it
DRestart the transfusion more slowly after giving an antipyretic drug
Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,32, PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa), HCO₃⁻ 35 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.
pH 7,32PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa)HCO₃⁻ 35 mmol/L
1acuto
2cronico
3acuta su cronica
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoMedia
Questo tracciato in derivazione II mostra un ritmo sinusale con una pausa. Misura pausa, l’intervallo R–R che la attraversa, in secondi.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
pausa = s
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmoDifficile
Questo paziente ha un pacemaker. Interpreta il tracciato in derivazione II. Clicca sulla tua risposta.
derivazione II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrato piccolo = 0,04 s, 1 quadrato grande = 0,20 slunghezza del tracciato 6 s
1ritmo con stimolazione ventricolare
2ritmo sinusale con QRS largo
3blocco atrioventricolare di terzo grado (completo)
4ritmo con stimolazione bicamerale (AV)
15.Priorità e delegaMedia
Quattro ore dopo un intervento alla tiroide, quale reperto del paziente deve gestire per primo l'infermiere?
AUna piccola quantità di drenaggio sieroso visibile sulla medicazione del collo
BDolore all'incisione 4/10
CLa richiesta di mettersi seduto per bere
DUna voce sempre più rauca, con un nuovo respiro rumoroso
16.Priorità e delegaDifficile
A patient has full-thickness burns all the way around the chest and is finding it harder to breathe, although the airway is clear. What does this suggest?
AThe patient is anxious and only needs reassurance
BThe patient has had too little IV fluid and needs a fast bolus to improve the breathing
CThe tight burned skin is restricting chest movement, so an escharotomy may be needed
DThe burns are healing and the skin is tightening normally
3Soluzioni
1.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · Nicotine replacement is much safer than smoking and is recommended
Perché è questa la risposta
Nicotine replacement delivers nicotine without carbon monoxide, tar and other toxins and is considered safe in stable heart disease. Combining a patch with a short-acting form and behavioural support gives the best chance of quitting.
Risposta
D · Nicotine replacement is much safer than smoking and is recommended
2.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria
Risposta: D · Use their CPAP machine and monitor closely, using opioids with caution
Perché è questa la risposta
Sedatives and opioids worsen airway collapse in OSA. Patients should bring and use their CPAP after surgery, be monitored with pulse oximetry, have opioid-sparing analgesia where possible and be nursed semi-upright or on their side.
Risposta
D · Use their CPAP machine and monitor closely, using opioids with caution
3.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: A · To replace the missing aldosterone
Perché è questa la risposta
In primary adrenal insufficiency, both cortisol and aldosterone are lacking. Hydrocortisone replaces cortisol, and fludrocortisone replaces aldosterone to keep sodium, potassium and blood pressure normal.
Risposta
A · To replace the missing aldosterone
4.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale
Risposta: B · Checking pre-meal glucose and reporting results out of range
Perché è questa la risposta
Trained assistants can measure and record glucose and report abnormal results. Dose decisions, teaching and the assessment of an unstable patient need the registered nurse.
Risposta
B · Checking pre-meal glucose and reporting results out of range
5.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: A · With the head of the bed raised to reduce swelling
Perché è questa la risposta
Raising the head reduces facial and airway swelling. The airway is monitored closely because swelling can increase over the first 24–48 hours.
Risposta
A · With the head of the bed raised to reduce swelling
6.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica
Risposta: A · Escalate urgently and start the sepsis pathway
Perché è questa la risposta
These findings suggest sepsis with poor perfusion. Urgent medical review and a sepsis bundle, including blood cultures, antibiotics within an hour, lactate, fluids and urine output monitoring, improve survival.
Risposta
A · Escalate urgently and start the sepsis pathway
7.Infermieristica clinica
Risposta: B · Avoid blood pressure readings and blood samples on that arm
Perché è questa la risposta
The fistula arm is protected from pressure, cannulas and blood tests to prevent damage and clotting. Nurses check for a palpable thrill and audible bruit, which show it is working.
Risposta
B · Avoid blood pressure readings and blood samples on that arm
8.Infermieristica clinica
Risposta: D · Insufficienza respiratoria ipercapnica, in parte dovuta all'eccesso di ossigeno
Perché è questa la risposta
L'ossigeno non controllato nei pazienti che trattengono CO2 può peggiorare l'ipercapnia e l'acidosi respiratoria. L'ossigeno va titolato all'88–92% e va richiesta una valutazione medica, eventualmente per la ventilazione non invasiva.
Risposta
D · Insufficienza respiratoria ipercapnica, in parte dovuta all'eccesso di ossigeno
9.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: A · In the afternoon and evening
Perché è questa la risposta
A morning dose of prednisone raises glucose mainly in the afternoon and evening, with a smaller effect overnight. Glucose monitoring and insulin plans often target these times, and doses are adjusted when the steroid is tapered.Verificato con:Blood Glucose Test · MedlinePlus (NIH) (2024)
Risposta
A · In the afternoon and evening
10.Valori di laboratorio ed elettroliti
Risposta: B · Keep the IV open with normal saline using new tubing and call the provider
Perché è questa la risposta
These signs suggest an acute hemolytic reaction. The transfusion is stopped, the line is kept open with normal saline through new tubing, the provider and blood bank are informed, and the bag, tubing and blood and urine samples are sent for testing as per policy.Verificato con:Hemolytic transfusion reaction · MedlinePlus (NIH) (2025)
Risposta
B · Keep the IV open with normal saline using new tubing and call the provider
11.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: Osm = 298 mOsm/kg
Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.
Osmolalità calcolata
Osm = 2·136 + 6,9 + 19,2 = 298,1 ≈ 298 mOsm/kg
Risposta
Osm = 298 mOsm/kg
12.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa
Risposta: cronico
Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.
Valore atteso di HCO₃⁻
acuto: 24 + 1·3,1 = 27,1 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·3,1 = 34,85 mmol/L
Confronta
misurato: 35 mmol/L → cronico
Risposta
cronico
13.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: pausa = 1,8 s
Tachicardia a complessi stretti e pause: la tachicardia sopraventricolare (SVT) è una tachicardia regolare a circa 150–250/min con complessi QRS stretti; le onde P di solito non sono visibili perché nascoste nel complesso QRS o nell’onda T. La tachicardia sinusale in un adulto a riposo di solito è sotto circa 150/min e ha un’onda P visibile prima di ogni QRS; il flutter atriale con conduzione 2:1 spesso corre a circa 150/min e mostra onde a dente di sega. Nell’arresto sinusale il nodo del seno smette per un momento di scaricare: una pausa senza onda P e senza QRS, la cui durata non è un numero intero di cicli P–P (una pausa di esattamente due o tre cicli indica invece un blocco di uscita sinusale).
Misura
45 quadrati piccoli da R a R attraverso la pausa
Converti
pausa = 45 × 0,04 s = 1,8 s
Confronta con P–P
1,80 ÷ 0,76 ≈ 2,4 cicli P–P, non un numero intero
Risposta
pausa = 1,8 s
Nella pausa non compare alcuna onda P, e la pausa non è un numero intero di cicli P–P: arresto sinusale. Una pausa di esattamente due o tre cicli indicherebbe un blocco di uscita sinusale.
14.Interpretazione del tracciato ECG di ritmo
Risposta: ritmo con stimolazione ventricolare
Ritmi stimolati: l’impulso di un pacemaker appare come uno spike di stimolazione verticale e stretto. Dopo uno spike ventricolare il QRS è largo (0,12 s o più), perché l’impulso si propaga dall’elettrocatetere attraverso il muscolo invece che attraverso il sistema di conduzione; con la stimolazione del ventricolo destro è spesso prevalentemente negativo in derivazione II. Uno spike prima di ogni onda P indica stimolazione atriale, e un pacemaker bicamerale (AV) mostra uno spike atriale e un’onda P, poi, dopo il ritardo AV programmato, uno spike ventricolare e un QRS largo. Cattura significa che ogni spike è seguito da una depolarizzazione. La mancata cattura è uno spike senza onda P o QRS dopo di esso; il mancato sensing (spike che ignorano i battiti propri del paziente) e la mancata stimolazione (nessuno spike quando ne è atteso uno) sono gli altri malfunzionamenti classici.
3. Onde P: non visibili; uno spike di stimolazione netto precede ogni QRS.
4. Intervallo PR: non misurabile.
5. QRS: 0,14 s, largo, e ogni spike è seguito da un QRS (cattura).
Interpretazione
ritmo con stimolazione ventricolare
Risposta
ritmo con stimolazione ventricolare
Il QRS stimolato è largo per natura; non chiamarlo blocco di branca né ritmo ventricolare.
15.Priorità e delega
Risposta: D · Una voce sempre più rauca, con un nuovo respiro rumoroso
Perché è questa la risposta
Raucedine crescente e respiro rumoroso possono significare gonfiore, sanguinamento o lesione nervosa che interessa le vie aeree. Va valutato subito e segnalato. Un lieve dolore e una piccola quantità di drenaggio sieroso sono attesi.
Risposta
D · Una voce sempre più rauca, con un nuovo respiro rumoroso
16.Priorità e delega
Risposta: C · The tight burned skin is restricting chest movement, so an escharotomy may be needed
Perché è questa la risposta
Circumferential full-thickness burns form stiff eschar that can stop the chest expanding. An escharotomy, cutting through the eschar, may be needed urgently to allow breathing.
Risposta
C · The tight burned skin is restricting chest movement, so an escharotomy may be needed