Priorità e delega in stile NCLEX: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Priorità e delega

Metodo

  1. Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
  2. Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
  3. Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
  4. Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
  5. Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.

Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente

Metodo

  1. Parti dalle precauzioni standard per ogni paziente: igiene delle mani, DPI per l’esposizione prevista, taglienti in sicurezza.
  2. Aggiungi precauzioni in base alla via: contatto (camice, guanti), goccioline (mascherina chirurgica), via aerea (N95, stanza a pressione negativa).
  3. Mantieni sterili i materiali sterili: nel dubbio non è sterile; sostituisci, non pulire mai.
  4. Previeni i danni nell’ambiente: misure anticaduta, contenzione solo come ultima risorsa, RACE e PASS per l’incendio.
  5. Verifica i diritti della somministrazione dei farmaci, due identificatori e le ulteriori salvaguardie per i farmaci ad alto rischio; segnala errori e quasi-errori.

Valori di laboratorio ed elettroliti

Metodo

  1. Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
  2. Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
  3. Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
  4. Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
  5. Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

  1. Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
  2. Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
  3. Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
  4. Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
  5. Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale

Metodo

  1. Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
  2. Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
  3. Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
  4. Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
  5. Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.

Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica

Metodo

  1. Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
  2. Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
  3. Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
  4. Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
  5. Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.

2Esercizi

1.Priorità e delegaMedia

A patient at 35 weeks of pregnancy with high blood pressure calls the clinic. Which symptom needs urgent assessment?

  1. ABackache after a long walk
  2. BMild ankle swelling at the end of the day
  3. CNeeding to pass urine more often
  4. DA severe headache with blurred vision
2.Priorità e delegaDifficile

An adult choking on food is coughing forcefully and can speak a little. What should the nurse do?

  1. AEncourage the patient to keep coughing and stay with them
  2. BGive the patient water to wash the food down
  3. CGive abdominal thrusts straight away until the food comes out
  4. DSweep the mouth blindly with a finger
3.Controllo delle infezioni e sicurezza del pazienteMedia

A nurse has been fit-tested for an N95 respirator. What should the nurse do each time it is put on?

  1. AMoisten the edges so it seals better
  2. BWear a surgical mask underneath it
  3. CArrange a new fit test
  4. DPerform a user seal check
4.Controllo delle infezioni e sicurezza del pazienteDifficile

A patient is on contact precautions. Which task is appropriate for the nurse to delegate to assistive personnel?

  1. ADeciding when the precautions can be stopped
  2. BAssessing the wound for new signs of infection during the bath
  3. CHelping the patient bathe while wearing a gown and gloves
  4. DTeaching the family how to follow the precautions
5.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia

Why is a baseline platelet count taken before starting heparin therapy?

  1. ABecause heparin increases the platelet count to dangerous levels
  2. BBecause heparin is given at a dose based on the platelet count
  3. CSo that the INR can be calculated from the platelet count later
  4. DSo a later fall from heparin-induced thrombocytopenia is detected
6.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile

Three days after starting haloperidol, a patient has a temperature of 40 °C, severe muscle rigidity and confusion. Which laboratory result would the nurse expect?

  1. AA very low white cell count
  2. BA very high serum lithium
  3. CA very high creatine kinase (CK)
  4. DA very low serum sodium
7.Infermieristica clinicaMedia

Why are people with diabetes advised to have regular eye screening?

  1. ATo prevent conjunctivitis
  2. BTo detect diabetic retinopathy early, before sight is lost
  3. CTo check whether they need reading glasses for close work
  4. DTo measure their blood glucose through the eye
8.Infermieristica clinicaDifficile

After a head injury, a patient has clear fluid leaking from the nose. What does this most likely suggest?

  1. AA base-of-skull fracture with a cerebrospinal fluid leak
  2. BAllergic rhinitis triggered by the hospital environment
  3. CAcute sinusitis
  4. DA normal and harmless response to head trauma
9.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

Why are IV fluids given cautiously to a patient with heart failure?

  1. AIV fluids directly damage the heart valves
  2. BExtra volume can quickly cause pulmonary oedema
  3. CIV fluids lower the blood pressure dangerously
  4. DIV fluids stop diuretics from being absorbed
10.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

Un paziente in terapia con dabigatran ha una grave emorragia gastrointestinale. Quale agente specifico di inversione può essere usato?

  1. AFitomenadione (vitamina K)
  2. BProtamina solfato
  3. CSolo acido tranexamico
  4. DIdarucizumab
11.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia

Why may a person with long-standing diabetes have a heart attack without typical chest pain?

  1. AHigh glucose protects the heart from pain
  2. BPeople with diabetes do not have heart attacks
  3. CInsulin acts as a strong painkiller
  4. DNerve damage can blunt the pain signals
12.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile

Una crisi dura da 12 minuti. Sono state somministrate due dosi di benzodiazepina e la crisi continua. Vie aeree e ossigeno sono gestiti. Qual è il passo successivo nei protocolli comuni?

  1. AUna terza e una quarta dose di benzodiazepina ogni due minuti
  2. BDare compresse antiepilettiche per bocca quando il paziente riesce a deglutire
  3. CAttendere altri 30 minuti per vedere se la crisi si interrompe
  4. DUn farmaco EV di seconda linea come levetiracetam o fenitoina
13.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia

Quale fase della guarigione delle ferite comporta la formazione di tessuto di granulazione e nuovi vasi sanguigni?

  1. AFase infiammatoria
  2. BFase emostatica (coagulazione)
  3. CFase proliferativa
  4. DFase di maturazione
14.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile

La cute attorno all'ileostomia di un paziente è rossa, escoriata ed essudante e il sacchetto perde spesso. Qual è la causa più probabile?

  1. AUna reazione normale che non richiede cambiamenti nell'assistenza
  2. BOutput a contatto con la cute, spesso da un presidio mal adattato
  3. CUn'allergia alle feci stesse, che richiede steroidi
  4. DIschemia della stomia, che richiede un intervento urgente

3Soluzioni

1.Priorità e delega

Risposta: D · A severe headache with blurred vision

Perché è questa la risposta

A severe headache and visual changes can be signs of severe pre-eclampsia and a risk of eclampsia. Mild ankle swelling, backache and frequent urination are common in late pregnancy.

Risposta

D · A severe headache with blurred vision
2.Priorità e delega

Risposta: A · Encourage the patient to keep coughing and stay with them

Perché è questa la risposta

A partial obstruction with a forceful cough is best cleared by the patient’s own coughing. The nurse stays and is ready to act if the cough becomes weak or the patient cannot speak or breathe.

Risposta

A · Encourage the patient to keep coughing and stay with them
3.Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente

Risposta: D · Perform a user seal check

Perché è questa la risposta

A fit test confirms that a model and size suit the person. A user seal check, breathing in and out to feel for leaks at the edges, is done every time the respirator is put on.

Risposta

D · Perform a user seal check
4.Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente

Risposta: C · Helping the patient bathe while wearing a gown and gloves

Perché è questa la risposta

Assistive personnel can carry out routine care for a stable patient, using the correct PPE. Assessment, teaching and clinical judgement, such as deciding when to stop precautions, cannot be delegated to them.

Risposta

C · Helping the patient bathe while wearing a gown and gloves
5.Valori di laboratorio ed elettroliti

Risposta: D · So a later fall from heparin-induced thrombocytopenia is detected

Perché è questa la risposta

Heparin-induced thrombocytopenia is diagnosed partly by a fall of about 50% or more from the baseline count, usually 5–10 days after starting. A baseline count and regular checks make this possible.

Risposta

D · So a later fall from heparin-induced thrombocytopenia is detected
6.Valori di laboratorio ed elettroliti

Risposta: C · A very high creatine kinase (CK)

Perché è questa la risposta

These signs suggest neuroleptic malignant syndrome, a medical emergency. Muscle rigidity releases CK, often to very high levels, and the white count is often raised. Myoglobin can damage the kidneys. The antipsychotic is stopped and supportive care is started.

Risposta

C · A very high creatine kinase (CK)
7.Infermieristica clinica

Risposta: B · To detect diabetic retinopathy early, before sight is lost

Perché è questa la risposta

Diabetic retinopathy often has no symptoms until it is advanced. Screening allows early treatment that can prevent blindness.

Risposta

B · To detect diabetic retinopathy early, before sight is lost
8.Infermieristica clinica

Risposta: A · A base-of-skull fracture with a cerebrospinal fluid leak

Perché è questa la risposta

Clear fluid from the nose or ear after head injury suggests a CSF leak from a skull base fracture, with a risk of meningitis. Nasal tubes and nose-blowing should be avoided and the patient reviewed urgently.

Risposta

A · A base-of-skull fracture with a cerebrospinal fluid leak
9.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: B · Extra volume can quickly cause pulmonary oedema

Perché è questa la risposta

In heart failure, the ventricle cannot cope with large increases in preload, so IV fluids can raise filling pressures and cause pulmonary oedema. When fluids are needed, smaller volumes are given with close reassessment of breathing, crackles, JVP, weight and fluid balance.

Risposta

B · Extra volume can quickly cause pulmonary oedema
10.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: D · Idarucizumab

Perché è questa la risposta

L'idarucizumab lega il dabigatran e ne inverte l'effetto in pochi minuti. Per gli inibitori del fattore Xa si usa l'andexanet alfa (o il concentrato di complesso protrombinico quando non è disponibile). La protamina inverte l'eparina e la vitamina K inverte il warfarin. L'acido tranexamico può sostenere l'emostasi ma non è un agente di inversione.

Risposta

D · Idarucizumab
11.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale

Risposta: D · Nerve damage can blunt the pain signals

Perché è questa la risposta

Autonomic neuropathy can make a myocardial infarction "silent" or atypical, with breathlessness, fatigue, nausea or sweating rather than chest pain. A low threshold for an ECG is needed.

Risposta

D · Nerve damage can blunt the pain signals
12.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale

Risposta: D · Un farmaco EV di seconda linea come levetiracetam o fenitoina

Perché è questa la risposta

Lo stato epilettico che continua dopo due dosi di benzodiazepina (stato conclamato) si tratta con un farmaco EV di seconda linea. Se continua ancora (stato refrattario), servono anestesia e intubazione in terapia intensiva. Glicemia, vie aeree e monitoraggio proseguono per tutto il tempo. Le benzodiazepine ripetute aumentano la depressione respiratoria senza molto beneficio aggiuntivo.

Risposta

D · Un farmaco EV di seconda linea come levetiracetam o fenitoina
13.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica

Risposta: C · Fase proliferativa

Perché è questa la risposta

La guarigione ha quattro fasi sovrapposte: emostasi, infiammazione, proliferazione (tessuto di granulazione, angiogenesi ed epitelizzazione) e maturazione (rimodellamento del collagene, che può durare un anno o più).

Risposta

C · Fase proliferativa
14.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica

Risposta: B · Output a contatto con la cute, spesso da un presidio mal adattato

Perché è questa la risposta

La dermatite irritativa da effluente che perde è il problema cutaneo peristomale più comune, in particolare con le ileostomie. Si rimisura la stomia, si adattano l'apertura e il presidio (per esempio una base convessa o un anello) e si usa la protezione della cute, idealmente con il parere dell'infermiere stomaterapista. La cute escoriata fa anche aderire meno il presidio, peggiorando le perdite.

Risposta

B · Output a contatto con la cute, spesso da un presidio mal adattato

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