Priorità e delega in stile NCLEX: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Priorità e delega

Metodo

  1. Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
  2. Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
  3. Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
  4. Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
  5. Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.

Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente

Metodo

  1. Parti dalle precauzioni standard per ogni paziente: igiene delle mani, DPI per l’esposizione prevista, taglienti in sicurezza.
  2. Aggiungi precauzioni in base alla via: contatto (camice, guanti), goccioline (mascherina chirurgica), via aerea (N95, stanza a pressione negativa).
  3. Mantieni sterili i materiali sterili: nel dubbio non è sterile; sostituisci, non pulire mai.
  4. Previeni i danni nell’ambiente: misure anticaduta, contenzione solo come ultima risorsa, RACE e PASS per l’incendio.
  5. Verifica i diritti della somministrazione dei farmaci, due identificatori e le ulteriori salvaguardie per i farmaci ad alto rischio; segnala errori e quasi-errori.

Valori di laboratorio ed elettroliti

Metodo

  1. Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
  2. Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
  3. Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
  4. Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
  5. Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

  1. Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
  2. Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
  3. Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
  4. Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
  5. Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale

Metodo

  1. Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
  2. Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
  3. Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
  4. Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
  5. Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.

Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica

Metodo

  1. Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
  2. Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
  3. Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
  4. Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
  5. Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.

2Esercizi

1.Priorità e delegaMedia

A patient with a head injury is being monitored. Which set of findings suggests rising intracranial pressure?

  1. ALow temperature, fast breathing and a strong appetite
  2. BRising systolic pressure, slow pulse and irregular breathing
  3. CNormal blood pressure, normal pulse and clear speech
  4. DFalling blood pressure, a fast pulse and warm, flushed dry skin
2.Priorità e delegaDifficile

A chemical cleaning fluid splashes into a patient’s eye. What should the nurse do first?

  1. ACover the eye with a dry patch and wait for the provider
  2. BGive antibiotic eye drops first
  3. CFlush the eye with plenty of water or saline straight away
  4. DRub the eye gently with a clean tissue to remove the chemical
3.Controllo delle infezioni e sicurezza del pazienteMedia

What is the main aim of purposeful hourly rounding?

  1. ATo wake the patient every hour to check orientation
  2. BTo count the patient’s medications every hour and check that none are missing
  3. CTo check pain, toileting, position and personal items before the patient needs to ask
  4. DTo replace the need for a call light
4.Controllo delle infezioni e sicurezza del pazienteDifficile

Un infermiere ha somministrato un farmaco al paziente sbagliato. Il paziente sembra stare bene. Qual è la prima priorità?

  1. ACompilare prima di tutto il rapporto sull'incidente
  2. BAspettare la fine del turno per avvisare qualcuno
  3. CNon dire nulla al paziente, per non preoccuparlo
  4. DValutare il paziente e monitorare gli effetti del farmaco
5.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia

Perché un paziente con insufficienza epatica può avere un INR elevato senza assumere warfarin?

  1. AL'albumina è un fattore della coagulazione e il suo livello cala
  2. BLa bilirubina distrugge direttamente i fattori della coagulazione
  3. CI reni smettono di eliminare i fattori della coagulazione dal sangue
  4. DIl fegato produce la maggior parte dei fattori della coagulazione, perciò la produzione cala
6.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile

Dopo la chemioterapia per un linfoma a crescita rapida, quale quadro di risultati suggerisce la sindrome da lisi tumorale?

  1. APotassio basso, fosfato basso, acido urico basso e calcio elevato
  2. BSolo sodio alto e glicemia bassa
  3. CElettroliti normali con emoglobina alta
  4. DPotassio alto, fosfato alto, acido urico alto e calcio basso
7.Infermieristica clinicaMedia

A very anxious patient breathes rapidly for a long period. Which change is expected?

  1. ARespiratory alkalosis from a low PaCO2
  2. BMetabolic acidosis from a low bicarbonate
  3. CRespiratory acidosis from a high PaCO2
  4. DMetabolic alkalosis from vomiting
8.Infermieristica clinicaDifficile

A patient with suspected appendicitis says the pain suddenly eased, but an hour later has pain all over the abdomen, a rigid abdomen and a fever. What is most likely?

  1. AThe appendicitis has resolved without treatment
  2. BThe analgesia has started working
  3. CThe appendix has perforated, causing peritonitis
  4. DThe patient has developed gastroenteritis
9.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

Septic shock belongs to which category of shock?

  1. ADistributive shock
  2. BObstructive shock
  3. CHypovolaemic shock
  4. DCardiogenic shock
10.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

After a fall onto the chest, part of a patient's chest wall moves inward when they breathe in and outward when they breathe out. What does this indicate?

  1. ANormal chest movement caused by pain on breathing
  2. BA large pleural effusion pressing on the chest wall
  3. CA flail chest from ribs broken in more than one place
  4. DA single simple rib fracture with no lung injury
11.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia

Why might a patient bleed more from the needle sites straight after haemodialysis?

  1. ADialysis removes all the platelets from the blood
  2. BHeparin is often used to stop the circuit from clotting
  3. CThe fistula has been damaged and must be tied off
  4. DDialysis raises the blood pressure sharply for several hours
12.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile

A patient with trigeminal neuralgia has lost weight and has poor oral hygiene. Which plan is most appropriate?

  1. ATell the patient to stop brushing their teeth completely
  2. BOffer soft, lukewarm food and advise chewing on the unaffected side
  3. CEncourage hard, crunchy foods to strengthen the jaw muscles
  4. DAdvise very hot drinks to relax the facial nerves
13.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia

A day after a spinal anaesthetic, a patient has a headache that is worse when sitting up and better when lying flat. What is the most likely cause?

  1. AA side effect of the antibiotic
  2. BPost-dural puncture headache
  3. CMigraine caused by hospital lighting
  4. DRaised blood pressure from pain
14.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile

A competent adult who is a Jehovah's Witness refuses blood transfusion before major surgery. What should the nurse do?

  1. APlan to transfuse secretly during the operation if it becomes needed
  2. BCancel the surgery without discussing it
  3. CRespect the decision, document it and inform the team
  4. DAsk the family to override the decision

3Soluzioni

1.Priorità e delega

Risposta: B · Rising systolic pressure, slow pulse and irregular breathing

Perché è questa la risposta

Cushing’s triad (high systolic pressure with a widening pulse pressure, bradycardia and irregular respirations) is a late sign of raised intracranial pressure and needs urgent escalation.

Risposta

B · Rising systolic pressure, slow pulse and irregular breathing
2.Priorità e delega

Risposta: C · Flush the eye with plenty of water or saline straight away

Perché è questa la risposta

Chemical eye injuries are treated by immediate, continuous irrigation with large amounts of water or saline. Delay, rubbing or a patch allows more damage.

Risposta

C · Flush the eye with plenty of water or saline straight away
3.Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente

Risposta: C · To check pain, toileting, position and personal items before the patient needs to ask

Perché è questa la risposta

Regular, planned rounding that addresses pain, toileting, positioning and possessions within reach reduces falls and call-light use. The call light stays within reach as well.

Risposta

C · To check pain, toileting, position and personal items before the patient needs to ask
4.Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente

Risposta: D · Valutare il paziente e monitorare gli effetti del farmaco

Perché è questa la risposta

La prima priorità è la sicurezza del paziente: valutare, monitorare e informare il prescrittore, che decide l'eventuale trattamento. L'errore viene poi segnalato tramite il sistema dell'ospedale e il paziente ne viene informato secondo la politica aziendale.

Risposta

D · Valutare il paziente e monitorare gli effetti del farmaco
5.Valori di laboratorio ed elettroliti

Risposta: D · Il fegato produce la maggior parte dei fattori della coagulazione, perciò la produzione cala

Perché è questa la risposta

Il fegato produce la maggior parte dei fattori della coagulazione, compresi quelli dipendenti dalla vitamina K. Nelle malattie epatiche gravi la loro produzione cala, perciò l'INR sale. Un INR elevato è uno dei marcatori della gravità dell'insufficienza epatica.Verificato con: Prothrombin Time Test and INR (PT/INR) · MedlinePlus (NIH) (2024)

Risposta

D · Il fegato produce la maggior parte dei fattori della coagulazione, perciò la produzione cala
6.Valori di laboratorio ed elettroliti

Risposta: D · Potassio alto, fosfato alto, acido urico alto e calcio basso

Perché è questa la risposta

Quando molte cellule tumorali si disgregano, potassio, fosfato e acidi nucleici (che diventano acido urico) inondano il sangue. Il fosfato lega il calcio, perciò il calcio cala. I rischi comprendono aritmie e danno renale acuto.Verificato con: Tumor Lysis Syndrome (StatPearls) · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2024)

Risposta

D · Potassio alto, fosfato alto, acido urico alto e calcio basso
7.Infermieristica clinica

Risposta: A · Respiratory alkalosis from a low PaCO2

Perché è questa la risposta

Hyperventilation blows off CO2, raising the pH. Symptoms can include tingling of the lips and fingers and lightheadedness.

Risposta

A · Respiratory alkalosis from a low PaCO2
8.Infermieristica clinica

Risposta: C · The appendix has perforated, causing peritonitis

Perché è questa la risposta

Perforation may briefly relieve the pain as pressure in the appendix falls, followed by generalised peritonitis. This needs urgent surgical review, IV fluids and antibiotics.

Risposta

C · The appendix has perforated, causing peritonitis
9.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · Distributive shock

Perché è questa la risposta

In distributive shock (septic, anaphylactic, neurogenic), vessels dilate and leak, so blood is maldistributed and pressure falls. Obstructive shock includes PE, tamponade and tension pneumothorax; cardiogenic shock is pump failure; hypovolaemic shock is volume loss.

Risposta

A · Distributive shock
10.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: C · A flail chest from ribs broken in more than one place

Perché è questa la risposta

A flail segment occurs when adjacent ribs are fractured in two or more places, so the segment moves paradoxically. It is often associated with lung contusion and respiratory failure. Management includes oxygen, strong analgesia and sometimes ventilation or surgical fixation.

Risposta

C · A flail chest from ribs broken in more than one place
11.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale

Risposta: B · Heparin is often used to stop the circuit from clotting

Perché è questa la risposta

Heparin is commonly used during haemodialysis to prevent clotting in the circuit. Its effect can cause prolonged bleeding from puncture sites, so procedures such as IM injections may be timed with care.

Risposta

B · Heparin is often used to stop the circuit from clotting
12.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale

Risposta: B · Offer soft, lukewarm food and advise chewing on the unaffected side

Perché è questa la risposta

Patients may avoid eating and brushing their teeth because these trigger attacks. Soft, lukewarm food, chewing on the unaffected side, gentle oral care and effective drug treatment help maintain nutrition and hygiene.

Risposta

B · Offer soft, lukewarm food and advise chewing on the unaffected side
13.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica

Risposta: B · Post-dural puncture headache

Perché è questa la risposta

CSF leaking through the dural puncture lowers pressure and causes a positional headache. Fluids, simple analgesia and caffeine may help, and the anaesthetist is informed; an epidural blood patch is sometimes needed.

Risposta

B · Post-dural puncture headache
14.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica

Risposta: C · Respect the decision, document it and inform the team

Perché è questa la risposta

An informed refusal by a competent adult must be respected. The team discusses which products and alternatives (such as cell salvage or iron) the patient accepts, documents the decision and plans to reduce blood loss.

Risposta

C · Respect the decision, document it and inform the team

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