Priorità e delega in stile NCLEX: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 14 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Priorità e delega

Metodo

  1. Chiediti che cosa danneggerà prima il paziente se non si fa nulla.
  2. Applica ABC (C-A-B nell’arresto cardiaco), poi Maslow: i bisogni fisiologici prima della sicurezza, la sicurezza prima dei bisogni psicologici.
  3. Confronta le opzioni: acuto prima di cronico, instabile prima di stabile, inatteso prima di atteso, sistemico prima di locale, e confronta ogni reperto con la situazione di base del paziente.
  4. Valuta prima di agire, a meno che non sia un’emergenza; poi scegli il passaggio da cui dipendono gli altri.
  5. Per la delega, verifica i cinque diritti: compito, circostanza, persona, indicazioni e supervisione. Valutazione, educazione e verifica restano all’infermiere.

Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente

Metodo

  1. Parti dalle precauzioni standard per ogni paziente: igiene delle mani, DPI per l’esposizione prevista, taglienti in sicurezza.
  2. Aggiungi precauzioni in base alla via: contatto (camice, guanti), goccioline (mascherina chirurgica), via aerea (N95, stanza a pressione negativa).
  3. Mantieni sterili i materiali sterili: nel dubbio non è sterile; sostituisci, non pulire mai.
  4. Previeni i danni nell’ambiente: misure anticaduta, contenzione solo come ultima risorsa, RACE e PASS per l’incendio.
  5. Verifica i diritti della somministrazione dei farmaci, due identificatori e le ulteriori salvaguardie per i farmaci ad alto rischio; segnala errori e quasi-errori.

Valori di laboratorio ed elettroliti

Metodo

  1. Confronta il valore con l’intervallo di riferimento del laboratorio, poi con la situazione di base e l’andamento del paziente.
  2. Controlla il campione: emolisi, un ritardo o sangue prelevato vicino a una flebo possono dare risultati falsi.
  3. Collega il valore ai suoi segni tipici e ai farmaci e alle condizioni che lo causano.
  4. Cerca le interazioni: potassio o magnesio bassi aumentano la tossicità della digossina; la disidratazione aumenta il litio.
  5. Agisci sul paziente: valuta, sospendi un farmaco se il livello non è sicuro, ripeti ad alta voce i valori critici e informa il prescrittore.

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

  1. Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
  2. Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
  3. Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
  4. Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
  5. Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale

Metodo

  1. Controlla la glicemia in ogni paziente con nuova confusione, debolezza o convulsione.
  2. Usa il livello di coscienza come il primo segnale d’allarme di un problema cerebrale; pupille e triade di Cushing compaiono tardi.
  3. Per le emergenze diabetiche, distingui la DKA (chetoni, acidosi) dalla HHS (osmolalità molto alta, disidratazione); somministra prima i liquidi.
  4. Per sodio e acqua, stabilisci se l’ADH è in eccesso (SIADH) o mancante (DI) e correggi lentamente le alterazioni croniche.
  5. Per i problemi renali, classifica la causa come pre-renale, intrinseca o post-renale e controlla potassio e liquidi.

Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica

Metodo

  1. Chiediti che cosa potrebbe essere nascosto: sanguinamento interno, infezione senza febbre, ipoventilazione dietro una SpO₂ normale.
  2. Usa i tempi dopo l’intervento per restringere le complicanze: sanguinamento in ore, problemi toracici in giorni, problemi di ferita e di perdite più tardi.
  3. Per il dolore, valuta, tratta con un’analgesia multimodale, rivaluta e monitora la sedazione con ogni oppioide.
  4. Per i pazienti oncologici, tratta qualsiasi malattia durante il nadir come sepsi neutropenica e conosci le emergenze oncologiche.
  5. Per le ustioni, conta solo le aree di spessore parziale e totale, fai partire il tempo di Parkland dal momento dell’ustione e regola in base alla diuresi.

2Esercizi

1.Priorità e delegaMedia

A patient’s urinary catheter has drained no urine for two hours, and the lower abdomen is swollen. What should the nurse do first?

  1. AEncourage the patient to drink more water
  2. BRemove the catheter and wait for the patient to void
  3. CGive a prescribed diuretic straight away
  4. DCheck the tubing for kinks or obstruction
2.Priorità e delegaDifficile

The charge nurse overhears four instructions from an RN to a nursing assistant. Which one needs to be corrected?

  1. A“Help him wash and change, and tell me at once if you see any red or broken skin.”
  2. B“Check his glucose and give the insulin according to the sliding scale.”
  3. C“Check his glucose before lunch and tell me the number straight away.”
  4. D“Walk him to the bathroom and back, and stay with him the whole time.”
3.Controllo delle infezioni e sicurezza del pazienteMedia

Quale valutazione è più importante mentre un paziente ha le contenzioni ai polsi?

  1. AL'altezza e il peso del paziente
  2. BL'udito del paziente in entrambe le orecchie con il test dell'orologio
  3. CCircolazione, sensibilità e cute oltre la contenzione
  4. DLe preferenze del paziente su cibo e bevande per la giornata
4.Controllo delle infezioni e sicurezza del pazienteDifficile

A nurse finds an unknown liquid leaking from a container in the utility room, with a strong smell. What should the nurse do first?

  1. APour water over it to dilute it
  2. BMop it up with paper towels
  3. CMove closer and smell it carefully to identify what the substance is
  4. DLeave the area, keep others out and alert the trained response team
5.Valori di laboratorio ed elettrolitiMedia

How often is the INR usually checked when warfarin is first started?

  1. AEvery few days, until it is stable
  2. BEvery hour, during the first week
  3. COnly if bleeding occurs at home
  4. DOnce a year, at a routine visit
6.Valori di laboratorio ed elettrolitiDifficile

A patient has painless jaundice, itching, dark urine and pale stools. ALP is markedly raised, conjugated (direct) bilirubin is high and ALT is only mildly raised. What is the most likely cause?

  1. AGilbert syndrome, a harmless inherited bilirubin disorder
  2. BAcute viral hepatitis with widespread liver cell damage
  3. CIncreased breakdown of red blood cells (hemolytic anemia)
  4. DBlockage of bile flow, for example by a tumor in the bile duct
7.Infermieristica clinicaMedia

Perché si misurano i lattati sierici in un paziente con sospetta sepsi?

  1. AConfermano quale antibiotico somministrare
  2. BMisurano la glicemia del paziente
  3. CMostrano se il paziente ha un'infezione delle vie urinarie
  4. DLattati elevati indicano una scarsa perfusione tissutale e un rischio maggiore
8.Infermieristica clinicaDifficile

A patient has a high fever with rigors, jaundice and right upper quadrant pain. Which condition is most likely?

  1. AAscending cholangitis
  2. BAcute appendicitis
  3. CGastro-oesophageal reflux disease
  4. DSimple biliary colic
9.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

Quale punteggio di gravità della polmonite usa confusione, urea, frequenza respiratoria, pressione arteriosa ed età?

  1. ACURB-65
  2. BPunteggio di Wells
  3. CCHA₂DS₂-VASc
  4. DNEWS2
10.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

A patient with rheumatoid arthritis is due to start an anti-TNF biologic drug. Which screening is essential beforehand?

  1. AScreening for latent tuberculosis
  2. BAn exercise ECG test on a treadmill
  3. CA peak flow diary for a month
  4. DA sweat chloride test
11.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleMedia

A un paziente in terapia a lungo termine con fenitoina va spiegato quale effetto collaterale?

  1. APerdita graduale e permanente dell'udito
  2. BIpertrofia gengivale, perciò è importante una buona igiene orale
  3. CPerdita di peso e intolleranza al caldo
  4. DCaduta dei capelli dal cuoio capelluto in quasi tutti i pazienti
12.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renaleDifficile

A patient with stable epilepsy on phenytoin started a new medicine last week. They now have nystagmus, an unsteady gait and slurred speech. What should the nurse do?

  1. ASuspect a new stroke and give aspirin straight away before any scan
  2. BEncourage the patient to walk more to improve their balance
  3. CGive the next phenytoin dose early to prevent a seizure
  4. DSuspect phenytoin toxicity, hold the next dose and ask for a drug level
13.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaMedia

Which is a common side effect of opioids, especially when given by epidural or spinal route?

  1. AItching
  2. BRinging in the ears
  3. CHair growth
  4. DIncreased hunger
14.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologicaDifficile

Un paziente con occlusione del piccolo intestino ha un sondino nasogastrico che drena 2 L al giorno. Quale focus infermieristico è più importante?

  1. ADare liberamente liquidi per bocca per sostituire ciò che il sondino rimuove
  2. BClampare il sondino per lunghi periodi per risparmiare il liquido gastrico
  3. CRimuovere il sondino quando ha drenato 1 L per prevenire le perdite
  4. DBilancio idrico accurato con reintegrazione EV e controlli degli elettroliti

3Soluzioni

1.Priorità e delega

Risposta: D · Check the tubing for kinks or obstruction

Perché è questa la risposta

Sudden lack of drainage with a full bladder usually means a kinked or blocked catheter. The nurse checks the tubing and position first, then follows the policy for irrigation or replacement.

Risposta

D · Check the tubing for kinks or obstruction
2.Priorità e delega

Risposta: B · “Check his glucose and give the insulin according to the sliding scale.”

Perché è questa la risposta

Giving insulin is medication administration and needs a licensed nurse. Measuring glucose, hygiene and supervised walking are suitable tasks with clear reporting instructions.

Risposta

B · “Check his glucose and give the insulin according to the sliding scale.”
3.Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente

Risposta: C · Circolazione, sensibilità e cute oltre la contenzione

Perché è questa la risposta

I pazienti sottoposti a contenzione vengono controllati spesso per circolazione, sensibilità, condizioni della cute, comfort, idratazione e bisogni di eliminazione, e la contenzione viene allentata a intervalli regolari per consentire il movimento secondo la politica aziendale.

Risposta

C · Circolazione, sensibilità e cute oltre la contenzione
4.Controllo delle infezioni e sicurezza del paziente

Risposta: D · Leave the area, keep others out and alert the trained response team

Perché è questa la risposta

An unknown chemical spill may be toxic or flammable. The nurse moves people away, prevents entry and calls the designated hazardous materials team, who check the Safety Data Sheet and use the right equipment.

Risposta

D · Leave the area, keep others out and alert the trained response team
5.Valori di laboratorio ed elettroliti

Risposta: A · Every few days, until it is stable

Perché è questa la risposta

When warfarin is started or its dose changes, the INR is checked frequently (often every few days) until it is stable in the target range. After that, the interval can be extended, often up to every 4 weeks or longer if very stable.

Risposta

A · Every few days, until it is stable
6.Valori di laboratorio ed elettroliti

Risposta: D · Blockage of bile flow, for example by a tumor in the bile duct

Perché è questa la risposta

In obstruction, conjugated bilirubin backs up into the blood and is passed in the urine, making it dark, while stools are pale and ALP rises. Hemolysis and Gilbert syndrome raise unconjugated bilirubin; hepatitis raises ALT much more.Verificato con: Bilirubin in Urine · MedlinePlus (NIH) (2024)

Risposta

D · Blockage of bile flow, for example by a tumor in the bile duct
7.Infermieristica clinica

Risposta: D · Lattati elevati indicano una scarsa perfusione tissutale e un rischio maggiore

Perché è questa la risposta

I lattati aumentano quando i tessuti sono scarsamente perfusi. Lattati elevati nella sepsi indicano una maggiore gravità e servono a guidare la rianimazione volemica.

Risposta

D · Lattati elevati indicano una scarsa perfusione tissutale e un rischio maggiore
8.Infermieristica clinica

Risposta: A · Ascending cholangitis

Perché è questa la risposta

Fever, jaundice and right upper quadrant pain (Charcot's triad) suggest infection of an obstructed bile duct. It can rapidly cause sepsis and needs antibiotics and biliary drainage.

Risposta

A · Ascending cholangitis
9.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · CURB-65

Perché è questa la risposta

Il CURB-65 assegna un punto ciascuno a Confusione, Urea >7 mmol/L, frequenza Respiratoria ≥30/min, pressione arteriosa bassa (Blood pressure; sistolica <90 o diastolica ≤60 mmHg) ed età ≥65. Punteggi più alti significano maggiore mortalità e necessità di ricovero o di terapia intensiva.

Risposta

A · CURB-65
10.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: A · Screening for latent tuberculosis

Perché è questa la risposta

TNF-alpha is essential for containing TB in granulomas. Anti-TNF drugs can reactivate latent TB, sometimes as severe disseminated disease. Patients are screened (history, chest X-ray, IGRA) and treated for latent TB before starting.

Risposta

A · Screening for latent tuberculosis
11.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale

Risposta: B · Ipertrofia gengivale, perciò è importante una buona igiene orale

Perché è questa la risposta

La fenitoina causa comunemente iperplasia gengivale, oltre a irsutismo, ispessimento dei tratti del viso e, a livelli elevati, atassia, nistagmo e sonnolenza. Una buona cura dei denti riduce i problemi gengivali. I livelli si monitorano perché il farmaco ha un intervallo terapeutico ristretto.

Risposta

B · Ipertrofia gengivale, perciò è importante una buona igiene orale
12.Area medico-chirurgica: neurologica, endocrina e renale

Risposta: D · Suspect phenytoin toxicity, hold the next dose and ask for a drug level

Perché è questa la risposta

Nystagmus, ataxia and slurred speech are classic signs of phenytoin toxicity. Interacting drugs can raise its level. The nurse holds the dose, ensures safety and escalates for a level and a review. A new neurological deficit still needs medical assessment.

Risposta

D · Suspect phenytoin toxicity, hold the next dose and ask for a drug level
13.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica

Risposta: A · Itching

Perché è questa la risposta

Pruritus is common with neuraxial opioids. Other common effects include nausea, urinary retention, constipation and sedation; respiratory depression is the most serious.

Risposta

A · Itching
14.Area medico-chirurgica: gastrointestinale, perioperatoria e oncologica

Risposta: D · Bilancio idrico accurato con reintegrazione EV e controlli degli elettroliti

Perché è questa la risposta

Grandi perdite dal SNG causano disidratazione, ipopotassiemia e alcalosi metabolica ipocloremica. L'aspirato si misura e si registra, si reintegra per via EV come prescritto (spesso con un cristalloide contenente potassio) e urea, creatinina ed elettroliti si controllano almeno una volta al giorno. I liquidi per bocca aumenterebbero le perdite e il rischio di vomito.

Risposta

D · Bilancio idrico accurato con reintegrazione EV e controlli degli elettroliti

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