Assistenza respiratoria e ossigenoterapia: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Cannula nasale
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Autonomia della bombola
min = (psi − 200) × fattore / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilazione al minuto e alveolare
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
Peso corporeo predetto
uomini 50 + 0,91 × (cm − 152,4); donne 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Rapporto P/F (Berlino, PEEP ≥ 5)
lieve > 200–300, moderata > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenuto di ossigeno
CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Trasporto di ossigeno
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Indice ROX
(SpO₂/FiO₂)/RR

Metodo

  1. Metti ogni valore nelle unità della formula: FiO₂ e SaO₂ come frazioni, PaO₂ in mmHg, Hb in g/dL.
  2. Per una bombola, sottrai la pressione residua di sicurezza, moltiplica per il fattore della bombola e dividi per il flusso.
  3. Arrotonda per difetto, mai per eccesso, i tempi e i flussi delle bombole.
  4. Per il rapporto P/F, controlla prima la PEEP, poi dividi la PaO₂ per la FiO₂ e confronta con 300, 200 e 100 mmHg.
  5. Per la ventilazione, sottrai lo spazio morto per la ventilazione alveolare e usa il peso corporeo predetto per i volumi correnti.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F
PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

  1. Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
  2. Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
  3. Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
  4. In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Punteggi di valutazione clinica

Scala del coma di Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 segni × 0–2 = 0–10; 7–10 rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo, 0–3 basso
Scala di Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 a rischio
Scala di Morse per il rischio di caduta
cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2
0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodo

  1. Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
  3. Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
  4. Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
  5. Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

  1. Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
  2. Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
  3. Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
  4. Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
  5. Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

2Esercizi

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia
60 s630 mLf = 15/min · V̇A = ?VD​ = 120 mL

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente respira 15 volte al minuto con un volume corrente di 630 mL. Lo spazio morto anatomico è 120 mL. Trova la ventilazione alveolare V̇A in L/min.

VT 630 mL15/minVD 120 mL
V̇A = L/min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile
Hb72 g/LSaO₂98%PaO₂104 mmHgCaO₂mL/dL× CO5,1 L/minDO₂?

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha Hb 72 g/L, SaO₂ 98%, PaO₂ 104 mmHg (13,9 kPa) e una gittata cardiaca di 5,1 L/min. Con CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), trova il trasporto di ossigeno DO₂ = CaO₂ × GC × 10 in mL/min.

Hb 72 g/LSaO₂ 98%PaO₂ 104 mmHg (13,9 kPa)CO 5,1 L/min
DO₂ = mL/min
3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Un’emogasanalisi di esercizio mostra PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Usa la regola secondo cui nell’alcalosi respiratoria acuta HCO₃⁻ diminuisce di 2 mmol/L per ogni 10 mmHg in cui PaCO₂ è inferiore a 40, partendo da HCO₃⁻ 24 mmol/L, per trovare il valore atteso di HCO₃⁻.

PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa)valore di base: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile
pH7,357,457,23PaCO₂mmHg354584HCO₃⁻mmol/L222634acutocronicoacuta su cronica

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’acidosi respiratoria: pH 7,23, PaCO₂ 84 mmHg (11,2 kPa), HCO₃⁻ 34 mmol/L. Usa le regole ‘HCO₃⁻ aumenta di 1 mmol/L ogni 10 mmHg (acuta) o di 3,5 mmol/L ogni 10 mmHg (cronica)’ per classificarla. Clicca la tua risposta.

pH 7,23PaCO₂ 84 mmHg (11,2 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
  1. 1acuto
  2. 2cronico
  3. 3acuta su cronica
5.Punteggi di valutazione clinicaMedia
10563SBPDBPmmHgHR 101/min · SI = ?

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha un polso di 101/min e una pressione arteriosa di 105/63 mmHg. Trova lo shock index SI = FC/PAS. Arrotonda a due decimali.

HR 101/minBP 105/63 mmHg
SI =
6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96aria / O₂O₂ariaSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1bassomedio-bassomedioalto

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 23/min, SpO₂ 93% in ossigeno supplementare, pressione arteriosa 142/86 mmHg, polso 140/min, vigile, temperatura 35,0 °C. In quale gruppo di rischio clinico rientra il paziente? Clicca su di esso.

RR 23SpO₂ 93%O₂SBP 142HR 140AT 35,0 °C
  1. 1basso
  2. 2medio-basso
  3. 3medio
  4. 4alto
7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

Which exercise advice is recommended for intermittent claudication?

  1. AWalking only on days when the legs feel warm and painless
  2. BSupervised walking until pain is near maximal, then rest and repeat
  3. CComplete bed rest until the leg pain has gone for at least a month
  4. DStopping walking at the very first twinge of pain each time
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

As the defibrillator charges, a nurse sees a colleague still holding the patient's bed rail. What should the nurse do?

  1. ATurn off the defibrillator and start a new cycle of CPR
  2. BCall clearly for everyone to stand clear and check before the shock
  3. CAsk the colleague to hold the patient's hand instead
  4. DDeliver the shock now, as the bed rail is not part of the patient

3Soluzioni

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: V̇A = 7,65 L/min

Ventilazione: ventilazione al minuto V̇E = volume corrente × frequenza respiratoria (normale nell’adulto circa 5–8 L/min). Ventilazione alveolare V̇A = (volume corrente − spazio morto) × frequenza, perché l’aria nelle vie aeree (circa 150 mL in un adulto) non partecipa allo scambio gassoso. La ventilazione protettiva polmonare usa circa 6 mL per kg di peso corporeo predetto (PBW): uomini 50 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg, donne 45,5 + 0,91 × (altezza in cm − 152,4) kg (con i pollici: 2,3 per ogni pollice oltre 60 in).

Parte alveolare di un respiro

630 − 120 = 510 mL

Ventilazione alveolare

V̇A = 510·15 = 7650 mL/min = 7,65 L/min

Risposta

V̇A = 7,65 L/min
2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: DO₂ = 498,1 mL/min

Contenuto e trasporto di ossigeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), in mL di O₂ per dL di sangue, con SaO₂ come frazione. Quasi tutto l’ossigeno è legato all’emoglobina; la parte disciolta è piccola. Trasporto DO₂ = CaO₂ × gittata cardiaca (L/min) × 10 (mL/min), perché 1 L = 10 dL; un valore normale in un adulto a riposo è circa 1000 mL/min.

Contenuto di ossigeno

72 g/L = 7,2 g/dL
CaO₂ = 1,34·7,2·0,98 + 0,003·104 = 9,767 mL/dL

Trasporto di ossigeno

DO₂ = 9,767·5,1·10 = 498,1 mL/min

Risposta

DO₂ = 498,1 mL/min

Un valore normale in un adulto a riposo è circa 1000 mL/min.

3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: HCO₃⁻ = 21,8 mmol/L

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Variazione di PaCO₂

|29 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg

Valore atteso di HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 − 2·1,1 = 21,8 mmol/L

Risposta

HCO₃⁻ = 21,8 mmol/L
4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: acuta su cronica

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di HCO₃⁻

acuto: 24 + 1·4,4 = 28,4 mmol/L
cronico: 24 + 3,5·4,4 = 39,4 mmol/L

Confronta

misurato: 34 mmol/L → acuta su cronica

Risposta

acuta su cronica
5.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: SI = 0,96

Valori della pressione arteriosa: pressione differenziale PP = PAS − PAD. Pressione arteriosa media MAP ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una stima basata sul fatto che a frequenza cardiaca normale il cuore passa circa due terzi di ogni battito in diastole (è meno precisa quando la frequenza è alta); una MAP di almeno 65 mmHg circa è un obiettivo comune per la perfusione degli organi. L’indice di shock SI = frequenza cardiaca/PAS è normalmente circa 0,5–0,7; un valore sopra circa 1 è un segnale d’allarme di shock.

Shock index

SI = 101/105 = 0,9619 ≈ 0,96

Risposta

SI = 0,96

Sopra il consueto 0,5–0,7.

6.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: alto

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.

Assegna il punteggio a ogni parametro

RR 23/min → 2
SpO₂ 93% → 2
in ossigenoterapia → 2
SBP 142 mmHg → 0
HR 140/min → 3
vigile (A) → 0
T 35,0 °C → 3

Totale e punteggi rossi

NEWS2 = 2 + 2 + 2 + 0 + 3 + 0 + 3 = 12
Almeno un parametro vale 3.

Gruppo di rischio

alto

Risposta

alto

Un totale di 5 o più richiede una risposta clinica urgente.

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: B · Supervised walking until pain is near maximal, then rest and repeat

Perché è questa la risposta

Supervised exercise programmes, walking to near-maximal claudication pain, resting and repeating for about 30 minutes several times a week, improve walking distance. With smoking cessation, an antiplatelet and a statin, this is first-line management.

Risposta

B · Supervised walking until pain is near maximal, then rest and repeat
8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: B · Call clearly for everyone to stand clear and check before the shock

Perché è questa la risposta

Before every shock, the operator states a clear warning, checks that nobody is touching the patient or bed and that oxygen is moved away from the chest. Compressions continue during charging in many protocols, then everyone stands clear for the shock. Touching the bed can conduct current to staff.

Risposta

B · Call clearly for everyone to stand clear and check before the shock

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