Assistenza respiratoria e ossigenoterapia: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Cannula nasale: FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Autonomia della bombola: min = (psi − 200) × fattore / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilazione al minuto e alveolare: V̇E = V_T·f, V̇A = (V_T − V_D)·f
Peso corporeo predetto: uomini 50 + 0,91 × (cm − 152,4); donne 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Rapporto P/F (Berlino, PEEP ≥ 5): lieve > 200–300, moderata > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenuto di ossigeno: CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Trasporto di ossigeno: DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Indice ROX: (SpO₂/FiO₂)/RR

Metodo

Metti ogni valore nelle unità della formula: FiO₂ e SaO₂ come frazioni, PaO₂ in mmHg, Hb in g/dL.
Per una bombola, sottrai la pressione residua di sicurezza, moltiplica per il fattore della bombola e dividi per il flusso.
Arrotonda per difetto, mai per eccesso, i tempi e i flussi delle bombole.
Per il rapporto P/F, controlla prima la PEEP, poi dividi la PaO₂ per la FiO₂ e confronta con 300, 200 e 100 mmHg.
Per la ventilazione, sottrai lo spazio morto per la ventilazione alveolare e usa il peso corporeo predetto per i volumi correnti.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F: PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Punteggi di valutazione clinica

Scala del coma di Glasgow: GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR: 5 segni × 0–2 = 0–10; 7–10 rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo, 0–3 basso
Scala di Braden: 5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 a rischio
Scala di Morse per il rischio di caduta: cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2: 0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media: MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index: PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea: BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodo

Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

2Esercizi

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ha Hb 159 g/L, SaO₂ 93% e PaO₂ 68 mmHg (9,1 kPa). Trova il contenuto arterioso di ossigeno CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) in mL di O₂/dL.

Hb 159 g/LSaO₂ 93%PaO₂ 68 mmHg (9,1 kPa)

CaO₂ = mL/dL

2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente con ipossiemia acuta e opacità bilaterali, non spiegate dallo scompenso cardiaco, ha una PaO₂ 10,4 kPa con ossigeno al 100% e una PEEP di 10 cmH₂O. Classifica la gravità dell’ARDS con la definizione di Berlino. Clicca sulla tua risposta.

PaO₂ 10,4 kPaFiO₂ 100%PEEP 10 cmH₂O

1sopra 300: nessun grado di ARDS
2lieve
3moderato
4grave
5non classificabile: PEEP inferiore a 5

3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Un’emogasanalisi arteriosa di esercizio mostra pH 7,61, PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa) e HCO₃⁻ 42 mmol/L. Il disturbo primario è alcalosi metabolica. Quanto è compensato? Clicca la tua risposta.

pH 7,61PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa)HCO₃⁻ 42 mmol/L

1non compensata
2parzialmente compensata
3completamente compensata

4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile

Valori di esercizio: Na⁺ 135, Cl⁻ 109, HCO₃⁻ 16 mmol/L e albumina 32 g/L. Trova il gap anionico corretto per l’albumina AG_c = AG + 0,25·(40 − albumina).

Na⁺ 135 mmol/LCl⁻ 109 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/Lalbumina 32 g/L

AG_c = mmol/L

5.Punteggi di valutazione clinicaMedia

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Una cartella di esercitazione riporta GCS 6, con E2 e V2. Quale punteggio motorio M è stato registrato e quale risposta descrive? Indica il numero.

GCS 6E2V2

M =

6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 20/min, SpO₂ 97% in aria ambiente, pressione arteriosa 222/134 mmHg, polso 140/min, vigile, temperatura 36,3 °C. In quale gruppo di rischio clinico rientra il paziente? Clicca su di esso.

RR 20SpO₂ 97%ariaSBP 222HR 140AT 36,3 °C

1basso
2medio-basso
3medio
4alto

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

Why are beta-blockers often started after a myocardial infarction?

AThey dissolve the clot that is blocking the coronary artery
BThey lower the heart's oxygen demand and reduce arrhythmias
CThey reduce cholesterol in the blood
DThey raise the heart rate to improve blood flow to the muscle

8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

Quale approccio alla rimozione del drenaggio toracico viene comunemente insegnato?

ARimuoverlo lentamente mentre il paziente compie un lungo respiro profondo
BRimuoverlo durante un respiro trattenuto o in espirazione, poi sigillare il sito
CRimuoverlo e lasciare il sito aperto a drenare per un giorno
DRimuoverlo con l'aspirazione ancora in funzione alla massima potenza

3Soluzioni

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: CaO₂ = 20,02 mL/dL

Contenuto e trasporto di ossigeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), in mL di O₂ per dL di sangue, con SaO₂ come frazione. Quasi tutto l’ossigeno è legato all’emoglobina; la parte disciolta è piccola. Trasporto DO₂ = CaO₂ × gittata cardiaca (L/min) × 10 (mL/min), perché 1 L = 10 dL; un valore normale in un adulto a riposo è circa 1000 mL/min.

Hb in g/dL

159 g/L = 15,9 g/dL

Ossigeno legato

1,34·15,9·0,93 = 19,81 mL/dL

Ossigeno disciolto

0,003·68 = 0,204 mL/dL

Contenuto di ossigeno

CaO₂ = 19,81 + 0,204 = 20,02 mL/dL

Risposta

CaO₂ = 20,02 mL/dL

2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: grave

Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.

PEEP

PEEP 10 ≥ 5 cmH₂O

PaO₂ in mmHg

10,4·7,5 = 78 mmHg

Rapporto P/F

P/F = 78/1 = 78 mmHg

Gravità secondo Berlino

grave

Risposta

grave

3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: non compensata

Leggere un’emogasanalisi (ROME): prima il pH: sotto 7,35 è acidemia, sopra 7,45 alcalemia. Poi trova il valore che lo spiega. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) è la parte respiratoria e si muove in senso Opposto al pH in un disturbo respiratorio; l’HCO₃⁻ (normale 22–26 mmol/L) è la parte metabolica e si muove nello stesso senso del pH (Respiratorio Opposto, Metabolico Eguale). L’altro valore mostra la compensazione: normale significa non compensato; alterato nella direzione che riporta il pH verso la norma mentre il pH è ancora alterato significa parzialmente compensato; un pH normale con entrambi i valori alterati significa completamente compensato. Gli intervalli differiscono leggermente tra laboratori; questi sono valori di esercizio.

ROME, valore per valore

pH 7,61: alcalemia (sopra 7,45)

PaCO₂ 43 mmHg: normale (35–45)

HCO₃⁻ 42 mmol/L: alto (22–26)

Compensazione

Dal punto di vista clinico, controlla anche la compensazione attesa: in un’alcalosi metabolica PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 48,4–52,4 mmHg, quindi il valore misurato di 43 mmHg indica un’alcalosi respiratoria associata (un disturbo misto). La risposta sopra è la classificazione ROME dell’esame.

non compensata

Risposta

non compensata

4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: AG_c = 12 mmol/L

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Gap anionico

AG = 135 − (109 + 16) = 10

Correzione per l’albumina

10 + 0,25·(40 − 32) = 12 mmol/L

Risposta

AG_c = 12 mmol/L

Ancora entro circa 8–12 dopo la correzione.

5.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: M = 2

Scala del coma di Glasgow: somma la migliore risposta in tre aree. Apertura degli occhi E: 4 spontanea, 3 al suono o alla voce, 2 alla pressione, 1 assente. Risposta verbale V: 5 orientata, 4 confusa, 3 parole inappropriate, 2 suoni incomprensibili, 1 assente. Risposta motoria M: 6 obbedisce ai comandi, 5 localizza, 4 flessione normale (ritiro), 3 flessione anomala, 2 estensione, 1 assente. Il totale va da 3 a 15. Dopo un trauma cranico 13–15 si definisce di solito lieve, 9–12 moderato e 3–8 grave.

Punteggio motorio

M = 6 − 2 − 2 = 2

M2: estensione di braccia e gambe (estensione anomala)

Risposta

M = 2

6.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: medio

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.

Assegna il punteggio a ogni parametro

RR 20/min → 0

SpO₂ 97% → 0

in aria ambiente → 0

SBP 222 mmHg → 3

HR 140/min → 3

vigile (A) → 0

T 36,3 °C → 0

Totale e punteggi rossi

NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 3 + 3 + 0 + 0 = 6

Almeno un parametro vale 3.

Gruppo di rischio

medio

Risposta

medio

Un totale di 5 o più richiede una risposta clinica urgente.

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: B · They lower the heart's oxygen demand and reduce arrhythmias

Perché è questa la risposta

Beta-blockers slow the heart and reduce contractility, lowering myocardial oxygen demand, and protect against arrhythmias. They are particularly beneficial when the ejection fraction is reduced. They are used cautiously in heart block, severe bradycardia, acute heart failure and asthma.

Risposta

B · They lower the heart's oxygen demand and reduce arrhythmias

8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: B · Rimuoverlo durante un respiro trattenuto o in espirazione, poi sigillare il sito

Perché è questa la risposta

Molte linee guida suggeriscono di rimuovere il tubo alla fine di un respiro profondo trattenuto (Valsalva) o durante l'espirazione, in modo che la pressione nel torace sia positiva. La ferita si chiude con un punto di sutura o una medicazione occlusiva, si monitora il paziente per un pneumotorace ricorrente e si esegue una radiografia del torace se indicato. Un'analgesia preventiva è buona pratica.

Risposta

B · Rimuoverlo durante un respiro trattenuto o in espirazione, poi sigillare il sito

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