Assistenza respiratoria e ossigenoterapia: pacchetto last-minute

Formulari, i passaggi chiave del metodo per ogni argomento e 8 esercizi, con le soluzioni complete in fondo.

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1Formule e metodi

Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Cannula nasale: FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Autonomia della bombola: min = (psi − 200) × fattore / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilazione al minuto e alveolare: V̇E = V_T·f, V̇A = (V_T − V_D)·f
Peso corporeo predetto: uomini 50 + 0,91 × (cm − 152,4); donne 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Rapporto P/F (Berlino, PEEP ≥ 5): lieve > 200–300, moderata > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenuto di ossigeno: CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Trasporto di ossigeno: DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Indice ROX: (SpO₂/FiO₂)/RR

Metodo

Metti ogni valore nelle unità della formula: FiO₂ e SaO₂ come frazioni, PaO₂ in mmHg, Hb in g/dL.
Per una bombola, sottrai la pressione residua di sicurezza, moltiplica per il fattore della bombola e dividi per il flusso.
Arrotonda per difetto, mai per eccesso, i tempi e i flussi delle bombole.
Per il rapporto P/F, controlla prima la PEEP, poi dividi la PaO₂ per la FiO₂ e confronta con 300, 200 e 100 mmHg.
Per la ventilazione, sottrai lo spazio morto per la ventilazione alveolare e usa il peso corporeo predetto per i volumi correnti.

Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Valori normali: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: Respiratorio: PaCO₂ opposta al pH; Metabolico: HCO₃⁻ uguale al pH
Formula di Winter: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosi metabolica: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Gap anionico: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Gap corretto per l’albumina: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapporto delta: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapporto P/F: PaO₂/FiO₂
Equazione del gas alveolare: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalità sierica: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodo

Leggi il pH: sotto 7,35 è acidosi, sopra 7,45 alcalosi.
Trova il valore che lo spiega: PaCO₂ che si muove in senso opposto al pH è respiratorio, HCO₃⁻ che si muove nello stesso senso del pH è metabolico.
Osserva l’altro valore: se è normale il disturbo non è compensato, se è alterato nella direzione compensatoria la compensazione è parziale, e un pH normale con entrambi i valori alterati indica compensazione completa.
In un’acidosi metabolica, confronta la PaCO₂ con la formula di Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcola il gap anionico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Verifica un gap anionico elevato con il rapporto delta e, quando l’albumina è bassa, con il gap corretto.

Punteggi di valutazione clinica

Scala del coma di Glasgow: GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR: 5 segni × 0–2 = 0–10; 7–10 rassicurante, 4–6 moderatamente anomalo, 0–3 basso
Scala di Braden: 5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 a rischio
Scala di Morse per il rischio di caduta: cadute 25, diagnosi 15, ausilio 15/30, EV 20, andatura 10/20, stato mentale 15
Rischio NEWS2: 0–4 basso; singolo 3 medio-basso; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Pressione arteriosa media: MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressione differenziale e shock index: PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Indice di massa corporea: BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodo

Individua la scheda di punteggio usata dalla domanda e il suo intervallo (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Assegna il punteggio a ogni voce separatamente, associando la descrizione al suo livello.
Somma i punteggi delle voci e controlla che il totale rientri nell’intervallo.
Applica le soglie: per NEWS2 cerca anche qualsiasi singolo parametro che valga 3.
Per i valori derivati usa MAP = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, SI = FC/PAS e BMI = kg/m².

Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Metodo

Dai un nome al problema: insufficienza di pompa, arteria ostruita, ritmo, coagulo, restringimento delle vie aeree, infezione o problema di un dispositivo.
Controlla prima i segni di pericolo: ipossia, ipotensione, dolore toracico, nuova confusione, un arto freddo e senza polso.
Adatta l’ossigeno al paziente: 94–98% per la maggior parte, 88–92% per chi è a rischio di ritenzione di CO₂.
Collega ogni farmaco al suo esame e al suo rischio: warfarin e INR, eparina e aPTT e piastrine, diuretici e potassio.
Scegli la prima azione sicura, poi intensifica l’intervento e rivaluta.

2Esercizi

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriMedia

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente ventilato che soddisfa gli altri criteri di Berlino per l’ARDS ha una PaO₂ 111 mmHg (14,8 kPa) con ossigeno al 70% e una PEEP di 12 cmH₂O. Calcola il rapporto P/F e clicca sulla gravità dell’ARDS.

PaO₂ 111 mmHg (14,8 kPa)FiO₂ 70%PEEP 12 cmH₂O

1sopra 300: nessun grado di ARDS
2lieve
3moderato
4grave

2.Ossigenoterapia e calcoli respiratoriDifficile

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un paziente con ipossiemia acuta e opacità bilaterali, non spiegate dallo scompenso cardiaco, ha una PaO₂ 7,2 kPa con ossigeno al 60% e una PEEP di 12 cmH₂O. Classifica la gravità dell’ARDS con la definizione di Berlino. Clicca sulla tua risposta.

PaO₂ 7,2 kPaFiO₂ 60%PEEP 12 cmH₂O

1sopra 300: nessun grado di ARDS
2lieve
3moderato
4grave
5non classificabile: PEEP inferiore a 5

3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaMedia

Valori di esercizio: Na⁺ 129 mmol/L, glucosio 10,9 mmol/L e urea 11,7 mmol/L. Calcola l’osmolalità sierica Osm = 2·Na⁺ + glucosio + urea arrotondata all’intero più vicino.

Na⁺ 129 mmol/Lglucosio 10,9 mmol/Lurea 11,7 mmol/L

Osm = mOsm/kg

4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosaDifficile

Un’emogasanalisi di esercizio mostra un’alcalosi metabolica con HCO₃⁻ 36 mmol/L. Usa PaCO₂ attesa = 0,7·HCO₃⁻ + 21 per trovare il valore atteso di PaCO₂.

HCO₃⁻ 36 mmol/L

PaCO₂ = mmHg

5.Punteggi di valutazione clinicaMedia

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Usa la tabella NEWS2 (SpO₂ scala 1) per queste osservazioni: frequenza respiratoria 20/min, SpO₂ 99% in aria ambiente, pressione arteriosa 90/54 mmHg, polso 82/min, vigile, temperatura 39,6 °C. Qual è il punteggio totale NEWS2?

RR 20SpO₂ 99%ariaSBP 90HR 82AT 39,6 °C

NEWS2 =

6.Punteggi di valutazione clinicaDifficile

Esercizio di pratica (valori inventati, non indicazioni cliniche). Un adulto pesa 52 kg ed è alto 183 cm. Calcola il BMI e clicca sulla categoria di peso OMS.

52 kg183 cm

1sottopeso
2normopeso
3sovrappeso
4obesità di classe I
5obesità di classe II
6obesità di classe III

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaMedia

Why are IV fluids given cautiously to a patient with heart failure?

AIV fluids stop diuretics from being absorbed
BIV fluids lower the blood pressure dangerously
CExtra volume can quickly cause pulmonary oedema
DIV fluids directly damage the heart valves

8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoriaDifficile

A patient who injects drugs has a fever, a new heart murmur and splinter haemorrhages. Before antibiotics are started, what is most important?

ATake a single blood culture from the cannula
BArrange an exercise ECG test
CTake several sets of blood cultures from separate sites
DWait for an echocardiogram before taking any samples

3Soluzioni

1.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: moderato

Rapporto P/F e ARDS (definizione di Berlino): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (come frazione). Con PEEP o CPAP di almeno 5 cmH₂O, l’ARDS è classificata lieve per 200 < P/F ≤ 300, moderata per 100 < P/F ≤ 200 e grave per P/F ≤ 100 mmHg. Devono essere soddisfatti anche gli altri criteri di Berlino (esordio entro una settimana, opacità bilaterali, non spiegate completamente dallo scompenso cardiaco). PaO₂ in kPa × 7,5 dà mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequenza respiratoria si usa per seguire i pazienti in ossigenoterapia nasale ad alto flusso.

Rapporto P/F

P/F = 111/0,7 = 158,6 mmHg

Gravità secondo Berlino

moderato

Risposta

moderato

2.Ossigenoterapia e calcoli respiratori

Risposta: grave

PEEP

PEEP 12 ≥ 5 cmH₂O

PaO₂ in mmHg

7,2·7,5 = 54 mmHg

Rapporto P/F

P/F = 54/0,6 = 90 mmHg

Gravità secondo Berlino

grave

Risposta

grave

3.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: Osm = 281 mOsm/kg

Valori derivati: l’osmolalità sierica calcolata è 2·Na⁺ + glucosio + urea con tutti i valori in mmol/L (2·Na⁺ + glucosio/18 + BUN/2,8 con glucosio e BUN in mg/dL); il valore normale è circa 275–295 mOsm/kg. Il rapporto P/F è la PaO₂ divisa per la FiO₂ espressa come frazione. La pressione alveolare di ossigeno è PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a livello del mare, e il gradiente A–a è PAO₂ − PaO₂.

Osmolalità calcolata

Osm = 2·129 + 10,9 + 11,7 = 280,6 ≈ 281 mOsm/kg

Risposta

Osm = 281 mOsm/kg

4.Interpretazione dell’emogasanalisi arteriosa

Risposta: PaCO₂ = 46,2 mmHg

Compensazione attesa: nell’acidosi metabolica la formula di Winter prevede PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valore misurato sopra questo intervallo indica un’acidosi respiratoria associata, sotto un’alcalosi respiratoria associata. Il gap anionico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente circa 8–12 mmol/L, distingue l’acidosi metabolica a gap elevato da quella a gap normale; un’albumina bassa maschera un gap elevato (aggiungi 2,5 per ogni g/dL di albumina sotto 4,0). Un rapporto delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tra circa 0,8 e 2 è compatibile con una pura acidosi a gap elevato (alcuni testi usano 1 invece di 0,8); sotto indica un’acidosi a gap normale associata, sopra 2 un’alcalosi metabolica associata.

Valore atteso di PaCO₂

0,7·36 + 21 = 46,2 mmHg

Risposta

PaCO₂ = 46,2 mmHg

L’aumento ha un limite: la PaCO₂ supera raramente circa 55 mmHg per sola compensazione.

5.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: NEWS2 = 5

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): assegna un punteggio a ciascuno dei sette parametri con la tabella (frequenza respiratoria, SpO₂ sulla scala 1, aria o ossigeno supplementare, pressione arteriosa sistolica, polso, stato di coscienza sulla scala ACVPU e temperatura) e somma i punteggi. Rischio clinico: 0–4 basso; un punteggio di 3 in un singolo parametro medio-basso; 5–6 medio; 7 o più alto. Un totale di 5 o più richiede una risposta urgente.

Assegna il punteggio a ogni parametro

RR 20/min → 0

SpO₂ 99% → 0

in aria ambiente → 0

SBP 90 mmHg → 3

HR 82/min → 0

vigile (A) → 0

T 39,6 °C → 2

Somma

NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 3 + 0 + 0 + 2 = 5

Risposta

NEWS2 = 5

6.Punteggi di valutazione clinica

Risposta: sottopeso

Indice di massa corporea: BMI = peso (kg)/altezza (m)², con l’altezza convertita prima in metri. Con libbre e pollici, BMI = 703 × peso (lb)/altezza (in)². Categorie OMS per gli adulti: sotto 18,5 sottopeso, 18,5–24,9 normopeso, 25,0–29,9 sovrappeso, 30,0–34,9 obesità di classe I, 35,0–39,9 obesità di classe II e 40 o più obesità di classe III.

BMI

BMI = 52/1,83² = 15,53

Categoria

sottopeso

Risposta

sottopeso

7.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: C · Extra volume can quickly cause pulmonary oedema

Perché è questa la risposta

In heart failure, the ventricle cannot cope with large increases in preload, so IV fluids can raise filling pressures and cause pulmonary oedema. When fluids are needed, smaller volumes are given with close reassessment of breathing, crackles, JVP, weight and fluid balance.

Risposta

C · Extra volume can quickly cause pulmonary oedema

8.Area medico-chirurgica: cardiovascolare e respiratoria

Risposta: C · Take several sets of blood cultures from separate sites

Perché è questa la risposta

Suspected infective endocarditis requires multiple sets of blood cultures taken with careful aseptic technique, ideally before antibiotics, to identify the organism and guide weeks of IV therapy. Echocardiography looks for vegetations but should not delay cultures or, in a very sick patient, antibiotics.

Risposta

C · Take several sets of blood cultures from separate sites

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