検査値と電解質
解き方
- 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
- 検体を確認します:溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
- 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
- 相互作用を探します:低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
- 患者に対応します:アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。
公式集、全トピックの解法の要点、8 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。
A patient is starting dabigatran, a direct oral anticoagulant. Which laboratory test is most important to review before the first dose?
A patient's AST is about twice the ALT, both moderately raised, and the GGT is high. Which cause is most likely?
練習用の血液ガスで、PaCO₂ は 68 mmHg (9.1 kPa) です。急性呼吸性アシドーシスでは、PaCO₂ が 40 mmHg を 10 mmHg 上回るごとに HCO₃⁻ は 1 mmol/L 上昇します という規則を使い、HCO₃⁻ 24 mmol/L から出発して、期待される HCO₃⁻ を求めてください。
練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 37 mmol/L の代謝性アルカローシスを示しています。期待される PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 を使って、期待される PaCO₂ を求めてください。
練習問題(数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません)。 gentamicin の静注後、血中濃度は 2 h で 9 mg/L、6 h で 3 mg/L でした。一次消失を仮定します。 半減期 t½ を求めてください。
練習問題(数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません)。 体重 53 kg の患者の digoxin の血中濃度は 0.5 mcg/L で、目標は 1 mcg/L です。分布容積は 7 L/kg、錠剤の F = 0.7 です。 血中濃度を目標まで上げるために必要な追加の負荷投与量 LD はいくつですか。
A patient has a fentanyl patch for chronic pain. Which advice is correct?
長期間の飢餓の後に経腸栄養を始めた患者に、低リン血症、低カリウム血症、不整脈が起こりました。最も考えられるのは?
答え: A · Kidney function (creatinine clearance)
Dabigatran is excreted mainly by the kidneys, so poor kidney function raises the drug level and bleeding risk. Kidney function is checked before starting and regularly afterwards. Routine INR monitoring is not used for direct oral anticoagulants.
答え: D · Alcohol-related liver disease
An AST:ALT ratio of about 2:1 or more with a high GGT is typical of alcohol-related liver disease. In acute viral hepatitis ALT is usually higher than AST and often very high; bile-duct obstruction mainly raises ALP.
答え: HCO₃⁻ = 26.8 mmol/L
予測される代償:代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます(アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます)。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し(0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります)、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
答え: PaCO₂ = 46.9 mmHg
予測される代償:代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます(アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます)。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し(0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります)、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
上昇には限界があります:代償だけでは、PaCO₂ が約 55 mmHg を超えることはまれです。
答え: t½ = 2.524 h
クリアランスと容積:定常状態では投与速度が消失速度に等しいため、維持投与速度 = CL × Css です。負荷投与量は LD = Vd × C/(S × F) で、S は塩係数(塩に含まれる活性薬剤の割合)、F はバイオアベイラビリティ(静注では1)です。2つの血中濃度から、k = ln(C₁/C₂)/Δt。静注ボーラスでは Vd = 投与量/C₀、CL = k × Vd です。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。
答え: LD = 265 mcg
投与計画の設計:急速静注では、投与間隔の間に血中濃度はピークからトラフまで低下するため、τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k、ピークを回復させる投与量は Vd × (Cpeak − Ctrough) です。定常状態の平均濃度は Css,avg = S·F·投与量/(CL·τ) です。点滴では C = (R/CL)(1 − e−kt) で上昇します。腎臓から排泄される薬剤では、クレアチニンクリアランスに合わせて投与量を調整します。 数値は練習用です。臨床の現場では必ず施設のプロトコルに従い、ハイリスク薬の投与量はダブルチェックを受けてください。
実際には、投与量は扱いやすい量に丸められます。
答え: A · Avoid heat sources such as hot water bottles over the patch
Heat increases absorption of fentanyl through the skin and can cause overdose. Old patches are removed and folded before disposal, and patches should not be cut unless the product allows it.
答え: B · リフィーディング症候群
リフィーディング症候群は、栄養の再開時にリン、カリウム、マグネシウムが急速に細胞内に移動することで起こります。リスクの高い患者は、電解質を観察しチアミンを投与しながら、ゆっくり開始します。
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