内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

心不全の患者が、ACE阻害薬に加えてスピロノラクトンを開始しました。どの血液検査結果を注意深くモニタリングする必要がありますか？

  1. Aカルシウム（どちらの薬も低下させうるから）
  2. Bカリウム（どちらの薬も上昇させうるから）
  3. Cヘモグロビン（どちらの薬も出血を起こしうるから）
  4. Dグルコース（どちらの薬も低血糖を起こしうるから）
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient with both COPD and heart disease is more breathless, with bilateral basal crackles, raised JVP, ankle swelling and a markedly raised NT-proBNP. Which problem is most likely driving this episode?

  1. AA primary spontaneous pneumothorax
  2. BAn asthma attack
  3. CHyperventilation from anxiety
  4. DDecompensated heart failure
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

What is the main purpose of continuous bladder irrigation after a transurethral resection of the prostate (TURP)?

  1. ATo measure the size of the bladder
  2. BTo give the patient extra fluids
  3. CTo stop blood clots from blocking the catheter
  4. DTo treat a urinary infection after the operation
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

バルプロ酸を服用しているてんかんの女性が、妊娠を計画していると言いました。最も適切な対応はどれですか？

  1. A急に中止しないよう助言し、専門医の緊急の診察を受けてもらう
  2. B今日からバルプロ酸を完全に中止するよう伝える
  3. Cバルプロ酸は妊娠中ずっと安全だと安心させる
  4. D赤ちゃんを発作から守るために、用量を2倍にするよう提案する
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Why do patients with major burns lose so much fluid in the first 24–48 hours?

  1. AThe burned skin absorbs fluid from the air
  2. BPatients drink far too little in hospital in the first days
  3. CLeaky capillaries let plasma move into the tissues
  4. DThe kidneys stop making urine completely
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

A patient taking IV antibiotics has three unexplained loose stools in 24 hours. What should the nurse do first?

  1. AGive loperamide after each loose stool and continue as usual
  2. BWait two days to see if the diarrhoea settles
  3. CMove the patient to a bay with other patients to watch them closely
  4. DIsolate the patient and send a stool sample for testing
7.臨床看護学ふつう

A patient without diabetes is started on high-dose prednisolone. Why might capillary blood glucose be monitored?

  1. ASteroids can raise the blood glucose
  2. BSteroids make glucose meters inaccurate
  3. CSteroids always cause hypoglycaemia
  4. DSteroids destroy the pancreas
8.臨床看護学むずかしい

During a blood transfusion, an older patient with heart failure becomes breathless with a rising blood pressure, raised JVP and crackles in the lungs. What is the most likely cause?

  1. AAnaphylaxis
  2. BTransfusion-related acute lung injury with hypotension
  3. CA febrile non-haemolytic reaction
  4. DTransfusion-associated circulatory overload
9.検査値と電解質ふつう

A patient with a potassium of 2.8 mEq/L has potassium chloride prescribed IV. Which statement about giving it is correct?

  1. AIt is always diluted and given by infusion pump, never as an IV push
  2. BIt may be given as a slow IV push over one minute if the level is very low
  3. CIt is added to the IV bag without mixing, so it stays at the bottom
  4. DIt is given as an undiluted bolus into a large vein to avoid irritation
10.検査値と電解質むずかしい

A young man has a swollen knee after minor trauma. His aPTT is prolonged, but his PT/INR and platelet count are normal. Which condition fits best?

  1. ADisseminated intravascular coagulation
  2. BHemophilia A (factor VIII deficiency)
  3. CImmune thrombocytopenia (ITP)
  4. DVitamin K deficiency from poor diet
11.動脈血液ガスの解釈ふつう
pH7.357.457.30PaCO₂mmHg354551HCO₃⁻mmol/L222624代償なし部分代償完全代償

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.30、PaCO₂ は 51 mmHg (6.8 kPa)、HCO₃⁻ は 24 mmol/L です。一次性の異常は 呼吸性アシドーシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。

pH 7.30PaCO₂ 51 mmHg (6.8 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
  1. 1代償なし
  2. 2部分代償
  3. 3完全代償
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい
pH7.357.457.16PaCO₂mmHg354582HCO₃⁻mmol/L222628急性慢性慢性に急性が重なったもの

練習用の血液ガスは呼吸性アシドーシスを示しています：pH は 7.16、PaCO₂ は 82 mmHg (10.9 kPa)、HCO₃⁻ は 28 mmol/L です。規則「HCO₃⁻ は 10 mmHg ごとに 1 mmol/L 上昇（急性）、または 10 mmHg ごとに 3.5 mmol/L 上昇（慢性）」を使って分類してください。答えをクリックしてください。

pH 7.16PaCO₂ 82 mmHg (10.9 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
  1. 1急性
  2. 2慢性
  3. 3慢性に急性が重なったもの
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV洞性不整脈正常洞調律洞性徐脈心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律

このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1洞性不整脈
  2. 2正常洞調律
  3. 3洞性徐脈
  4. 4心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV心室固有調律第3度（完全）房室ブロック第2度房室ブロック II型ペーシング調律、捕捉不全

この患者にはペースメーカーが入っています。II 誘導の波形を判読してください。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1心室固有調律
  2. 2第3度（完全）房室ブロック
  3. 3第2度房室ブロック II型
  4. 4ペーシング調律、捕捉不全
15.優先順位の決定と委任ふつう

A patient has a tonic-clonic seizure in bed. What should the nurse do first?

  1. APlace a tongue depressor between the teeth
  2. BHold the arms and legs down firmly to stop the jerking movements quickly
  3. CProtect the head and turn the patient on their side when possible
  4. DGive a drink of water to help the patient wake
16.優先順位の決定と委任むずかしい

頭部外傷と下肢の骨折のある患者をモニタリングしています。優先すべき所見はどれですか？

  1. A患者が何か食べたいと言う
  2. B最後の鎮痛薬にもかかわらず、下肢の痛みが 6/10 である
  3. C肘の小さな擦り傷
  4. Dグラスゴー・コーマ・スケールのスコアが 15 から 12 に低下した

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · カリウム（どちらの薬も上昇させうるから）

これが答えになる理由

ACE阻害薬はアルドステロンの産生を減らし、スピロノラクトンはその受容体を遮断するため、どちらもカリウム排泄を減らします。併用すると、特に腎機能が低下している場合、危険な高カリウム血症を起こしうります。カリウムと腎機能をモニタリングし、通常はカリウム補充薬を避けます。

答え

B · カリウム（どちらの薬も上昇させうるから）
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · Decompensated heart failure

これが答えになる理由

Basal crackles, raised JVP, oedema and a high natriuretic peptide point to heart failure rather than a COPD exacerbation alone. Distinguishing them matters, because treatment (diuretics and HF drugs versus bronchodilators and steroids) is different. Both may occur together.

答え

D · Decompensated heart failure
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · To stop blood clots from blocking the catheter

これが答えになる理由

After TURP, the raw prostate bed bleeds, and clots can block the catheter and cause retention and bladder spasms. Continuous irrigation through a three-way catheter keeps the drainage flowing.

答え

C · To stop blood clots from blocking the catheter
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · 急に中止しないよう助言し、専門医の緊急の診察を受けてもらう

これが答えになる理由

バルプロ酸は催奇形性が高く（神経管欠損や神経発達の問題）、妊娠する可能性のある人への使用は厳しく制限されています。ただし、抗てんかん薬を急に中止すると、てんかん重積状態のリスクがあります。より安全な代替薬を計画するための専門医の緊急の診察と、葉酸の補充が必要です。

答え

A · 急に中止しないよう助言し、専門医の緊急の診察を受けてもらう
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Leaky capillaries let plasma move into the tissues

これが答えになる理由

Inflammatory mediators make capillaries leaky, so plasma moves into the tissues and from the burn surface. Without fluids this causes burn shock; oedema is greatest in the first day or two.

答え

C · Leaky capillaries let plasma move into the tissues
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · Isolate the patient and send a stool sample for testing

これが答えになる理由

Unexplained diarrhoea in a patient on antibiotics should be treated as possible C. difficile. The patient is isolated promptly, a stool sample is sent and the antibiotics are reviewed with the medical team.

答え

D · Isolate the patient and send a stool sample for testing
7.臨床看護学

答え: A · Steroids can raise the blood glucose

これが答えになる理由

Glucocorticoids increase glucose production and insulin resistance, causing steroid-induced hyperglycaemia. Glucose monitoring identifies patients who need treatment.

答え

A · Steroids can raise the blood glucose
8.臨床看護学

答え: D · Transfusion-associated circulatory overload

これが答えになる理由

TACO causes pulmonary oedema with hypertension and raised venous pressure, especially in older people and those with heart or kidney disease. TRALI usually presents with hypotension and no fluid overload signs.

答え

D · Transfusion-associated circulatory overload
9.検査値と電解質

答え: A · It is always diluted and given by infusion pump, never as an IV push

これが答えになる理由

Concentrated potassium chloride given as an IV push can cause fatal cardiac arrest, so it is never pushed. It is diluted, mixed well and given by infusion pump at a rate set by protocol, often with cardiac monitoring at higher rates.

答え

A · It is always diluted and given by infusion pump, never as an IV push
10.検査値と電解質

答え: B · Hemophilia A (factor VIII deficiency)

これが答えになる理由

Hemophilia A is an X-linked lack of factor VIII, which belongs to the intrinsic pathway, so only the aPTT is prolonged. Bleeding into joints and muscles is typical. Vitamin K deficiency and DIC prolong the PT as well, and ITP lowers the platelets.確認に用いた資料: Hemophilia A · MedlinePlus (NIH) (2026); Partial Thromboplastin Time (PTT) Test · MedlinePlus (NIH)

答え

B · Hemophilia A (factor VIII deficiency)
11.動脈血液ガスの解釈

答え: 代償なし

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.30: 酸血症（7.35 未満）
PaCO₂ 51 mmHg: 高 (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: 通常 (22–26)

代償

代償なし

答え

代償なし
12.動脈血液ガスの解釈

答え: 急性

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される HCO₃⁻

急性: 24 + 1·4.2 = 28.2 mmol/L
慢性: 24 + 3.5·4.2 = 38.7 mmol/L

比べる

測定値: 28 mmol/L → 急性

答え

急性
13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 洞性不整脈

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

5つのステップ

1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 6 個、× 10 = 60 回/分。
2. リズム：不整。R–R は 0.76 ～ 1.10 秒で、徐々に延長・短縮します。
3. P波：陽性で、すべての QRS の前に1つずつあり、形はすべて同じです。
4. PR 間隔：0.14 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

解釈

洞性不整脈

答え

洞性不整脈
14.心電図リズムストリップの解釈

答え: ペーシング調律、捕捉不全

ペーシング調律：ペースメーカーの刺激は、細く垂直なペーシングスパイクとして現れます。心室スパイクの後の QRS は、刺激が刺激伝導系ではなく、リードから心筋を通って広がるため、幅が広く（0.12 秒以上）なります。右室ペーシングでは、II 誘導でほとんど陰性になることが多くあります。P 波の前のスパイクは心房ペーシングを意味し、二腔（AV）ペースメーカーでは、心房スパイクと P 波があり、設定された AV 遅延の後に心室スパイクと幅広い QRS が続きます。捕捉とは、すべてのスパイクの後に脱分極が続くことです。捕捉不全は、スパイクの後に P 波も QRS もないことです。センシング不全（患者自身の拍動を無視してスパイクが出る）とペーシング不全（出るはずのスパイクが出ない）が、ほかの代表的な作動不良です。

5つのステップ

1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 5 個、× 10 = 50 回/分。
2. リズム：ペーシングスパイクは規則的（0.84 秒ごと）ですが、一部のスパイクの後に QRS がないため、R–R は不規則です。
3. P波：確認できません。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：捕捉されたスパイクの後は 0.14 秒で幅が広く、2 個のスパイクの後には QRS が続きません（捕捉不全）。

解釈

ペーシング調律、捕捉不全

答え

ペーシング調律、捕捉不全

捕捉不全：ペースメーカーは作動していますが、心臓が反応していません。患者がペースメーカーに頼っている可能性があるため、教科書では緊急に報告すべきこととされています。

15.優先順位の決定と委任

答え: C · Protect the head and turn the patient on their side when possible

これが答えになる理由

During a seizure the nurse protects the patient from injury and turns them to the side to keep the airway clear. Nothing is put in the mouth, movements are not restrained and nothing is given by mouth.

答え

C · Protect the head and turn the patient on their side when possible
16.優先順位の決定と委任

答え: D · グラスゴー・コーマ・スケールのスコアが 15 から 12 に低下した

これが答えになる理由

GCS の低下は、頭蓋内圧の上昇を示唆し、致死的になりうるため、緊急のエスカレーションが必要です。骨折の痛みも治療が必要ですが、同じようには生命を脅かしません。

答え

D · グラスゴー・コーマ・スケールのスコアが 15 から 12 に低下した

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