内科外科看護:循環器と呼吸器
解き方
- 問題を言い当てます:ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
- まず危険なサインを確認します:低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
- 酸素は患者に合わせます:大多数は94~98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88~92%。
- 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます:ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
- 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。
公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。
長時間のフライト中や手術後のDVT予防に役立つ助言はどれですか?
15 L/分の非再呼吸式マスクを使っている息苦しい患者の、リザーバーバッグが、呼吸のたびに完全にしぼんでしまいます。看護師はどうすべきですか?
頭蓋内圧の上昇を予防するのに役立つ看護はどれですか?
After removal of a cortisol-producing adrenal adenoma, why may the patient need hydrocortisone for months?
Aspirate from a nasogastric tube has a pH of 7. What should the nurse do?
After a high-voltage electrical injury, a patient's urine is dark red-brown. What does this suggest and what is the usual aim?
A nurse finds a patient lying on the floor beside the bed. What should be done first?
A patient's hypoglycaemia was caused by a sulfonylurea such as gliclazide or glipizide. Why might they need monitoring for longer than usual?
Why is a baseline platelet count taken before starting heparin therapy?
A patient with cirrhosis and ascites has fever and abdominal tenderness. The ascitic fluid neutrophil count is 400 cells/mm³. What does this indicate?
練習用の血液ガスで、PaCO₂ は 49 mmHg (6.5 kPa) です。慢性呼吸性アシドーシスでは、PaCO₂ が 40 mmHg を 10 mmHg 上回るごとに HCO₃⁻ は 3.5 mmol/L 上昇します という規則を使い、HCO₃⁻ 24 mmol/L から出発して、期待される HCO₃⁻ を求めてください。
練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています:pH は 7.33、PaCO₂ は 35 mmHg (4.7 kPa)、HCO₃⁻ は 18 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。
このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。
この患者にはペースメーカーが入っています。II 誘導の波形を判読してください。答えをクリックしてください。
Which practice makes a shift handover safest?
A patient taking an MAO inhibitor antidepressant is taught about diet. Which statement shows a need for further teaching?
答え: C · 足首の運動を定期的に行い、十分に水分をとる
ふくらはぎの筋肉の活動、水分補給、そして適応がある場合は、正しく装着された弾性ストッキングや薬剤による予防が、静脈うっ滞と血栓形成を減らします。脚を組むことやきついバンドは静脈還流を妨げ、脱水は血液の粘度を高めます。
答え: A · バッグがふくらんだままになるよう、酸素供給と流量を確認する
リザーバーバッグは、マスクを当てる前に満たしておき、吸気中も少なくとも部分的にふくらんだ状態を保つ必要があります。バッグが完全にしぼむのは、患者が十分な酸素を得ておらず、室内の空気を吸っている可能性を意味します。供給と流量を確認し、患者の低酸素が続く場合は上申します。
答え: A · 便秘を予防し、ケアの間隔をあける
いきみ、咳、長時間の吸引、股関節の屈曲、痛み、興奮は頭蓋内圧を上げます。便軟化薬、十分な鎮痛、活動の間に頭蓋内圧が回復できるようにケアの間隔をあけることは、頭蓋内圧を低く保つのに役立ちます。
答え: A · The other adrenal gland has been suppressed
Excess cortisol from the adenoma suppressed ACTH, so the remaining adrenal gland is shrunken and underactive. Steroid replacement is needed until it recovers, which can take months. Stopping too early risks adrenal crisis.
答え: A · Do not use it; re-test later or arrange an X-ray as per policy
A pH above 5.5 may mean the tube is in the lung or oesophagus, or the stomach acid is reduced by drugs or feed. Nothing is given until position is confirmed according to local policy.
答え: C · Myoglobin from muscle damage; a higher urine output target
Electrical injury can cause extensive muscle breakdown, releasing myoglobin that can damage the kidneys. A higher urine output target is set, with fluids titrated and creatine kinase and kidney function monitored.
答え: C · Check the patient for injuries before moving them
After a fall, the patient is assessed first, including airway, breathing, circulation, head injury and possible fractures, before deciding how to move them safely. The fall is then reported and the care plan reviewed.
答え: A · Sulfonylureas act for a long time, so hypoglycaemia can recur
Sulfonylureas stimulate insulin release and have a long duration of action. Hypoglycaemia can be prolonged or recur, so glucose is monitored closely after treatment.
答え: C · So a later fall from heparin-induced thrombocytopenia is detected
Heparin-induced thrombocytopenia is diagnosed partly by a fall of about 50% or more from the baseline count, usually 5–14 days after starting. A baseline count and regular checks make this possible.確認に用いた資料: Heparin-Induced Thrombocytopenia · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023)
答え: A · Spontaneous bacterial peritonitis
An ascitic neutrophil count of 250 cells/mm³ or more indicates spontaneous bacterial peritonitis, which is treated with antibiotics. It can occur without classic signs, so new confusion or worsening kidney function in cirrhosis should also prompt a diagnostic paracentesis.確認に用いた資料: Ascites · MedlinePlus (NIH) (2024); Peritonitis · MedlinePlus (NIH) (2026)
答え: HCO₃⁻ = 27.15 mmol/L
予測される代償:代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます(アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます)。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し(0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります)、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
答え: 適切な代償
予測される代償:代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます(アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます)。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し(0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります)、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
答え: 洞停止を伴う洞調律
リズムの判定基準(II誘導):洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12~0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60~100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動:P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動:約 250~350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック:洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律:40~60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です(PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後)。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い(0.12 秒以上)奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。 幅の狭い QRS の頻拍と休止:上室性頻拍(SVT)は、約 150〜250 回/分の規則的な頻拍で、QRS は幅が狭くなります。P 波は QRS や T 波に隠れて、たいてい見えません。安静時の成人の洞性頻脈は、通常 150 回/分程度より遅く、QRS ごとに P 波が見えます。2:1 伝導の心房粗動は、約 150 回/分になることが多く、鋸歯状の波が見えます。洞停止では、洞結節が一時的に興奮を止めます。P 波も QRS もない休止ができ、その長さは P–P の周期の整数倍になりません(ちょうど 2 周期や 3 周期の休止は、むしろ洞房ブロックを示します)。
答え: ペーシング調律、捕捉不全
ペーシング調律:ペースメーカーの刺激は、細く垂直なペーシングスパイクとして現れます。心室スパイクの後の QRS は、刺激が刺激伝導系ではなく、リードから心筋を通って広がるため、幅が広く(0.12 秒以上)なります。右室ペーシングでは、II 誘導でほとんど陰性になることが多くあります。P 波の前のスパイクは心房ペーシングを意味し、二腔(AV)ペースメーカーでは、心房スパイクと P 波があり、設定された AV 遅延の後に心室スパイクと幅広い QRS が続きます。捕捉とは、すべてのスパイクの後に脱分極が続くことです。捕捉不全は、スパイクの後に P 波も QRS もないことです。センシング不全(患者自身の拍動を無視してスパイクが出る)とペーシング不全(出るはずのスパイクが出ない)が、ほかの代表的な作動不良です。
捕捉不全:ペースメーカーは作動していますが、心臓が反応していません。患者がペースメーカーに頼っている可能性があるため、教科書では緊急に報告すべきこととされています。
答え: D · A structured format, such as SBAR, with time for questions
Handover is a high-risk moment for errors. A structured format and the chance to ask questions help the next nurse understand each patient’s condition and priorities.
答え: C · “I can still eat aged cheese and cured salami.”
MAO inhibitors with tyramine-rich foods, such as aged cheese and cured meats, can cause a hypertensive crisis. Patients avoid these foods, check medicines with a pharmacist and report a severe headache.
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