内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

最近脳卒中を起こして嚥下困難のある患者が、発熱と右下葉のラ音を起こしました。最も考えられる原因はどれですか？

  1. A左心不全
  2. B肺塞栓症
  3. C急性喘息
  4. D誤嚥性肺炎
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A nurse phones the doctor about a patient with pneumonia whose observations are worsening. Using SBAR, which statement is the clearest "recommendation"?

  1. A"I think he may have sepsis; please review him within 30 minutes."
  2. B"His heart rate is 124/min, his BP is 88/50 mmHg and he is confused."
  3. C"He is 72 and was admitted yesterday with community-acquired pneumonia."
  4. D"I am calling about the patient in bed 6."
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

How do DPP-4 inhibitors such as sitagliptin work?

  1. AThey prolong the action of gut incretin hormones
  2. BThey block glucose reabsorption in the kidney
  3. CThey replace insulin that the pancreas cannot make
  4. DThey stop the gut from absorbing fat
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

Two days after an ileal conduit was formed, the stoma is dark purple and dry. What should the nurse do?

  1. AReport it urgently, because the stoma may be ischaemic
  2. BRecord it as normal for a new stoma
  3. CChange the bag and check again next week
  4. DApply a warm compress to improve the colour of the stoma
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Which complication is more typical of Crohn's disease than of ulcerative colitis?

  1. AInflammation limited to the rectal lining
  2. BDisease that is cured by removing the colon
  3. CFistulas between the bowel and other organs
  4. DBleeding only from the rectum
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

慢性の痛みのために長期のオピオイドを使っている患者が、手術のために入院しました。正しい記述はどれですか？

  1. A嗜癖を防ぐため、入院時にすべてのオピオイドを中止すべきである
  2. B耐性があるため、通常のオピオイドを続け、さらに追加の鎮痛を行う
  3. Cオピオイド未使用の患者より、術後のオピオイドの用量は少なくてよい
  4. D手術が終わった後は、パラセタモールだけを投与すべきである
7.臨床看護学ふつう

An older adult has left lower abdominal pain, fever and a raised CRP. Which condition is most likely?

  1. AGastric ulcer
  2. BBiliary colic
  3. CAppendicitis
  4. DDiverticulitis
8.臨床看護学むずかしい

After a viral illness, a patient has sharp chest pain that is worse lying flat and eased by sitting forward. What is the most likely cause?

  1. AAortic dissection
  2. BPulmonary oedema
  3. CStable angina
  4. DPericarditis
9.検査値と電解質ふつう

When should a blood sample for a digoxin level be drawn to be interpreted correctly?

  1. AAt any time, because digoxin levels do not change during the day
  2. BAt least 6–8 hours after a dose, often just before the next one
  3. CWithin 30 minutes after an oral dose to show the peak level
  4. DOnly after a meal, because food is needed for absorption
10.検査値と電解質むずかしい

Weeks after neck surgery, a patient has muscle cramps and tingling. Calcium is low, phosphate is high and parathyroid hormone (PTH) is low. Which condition fits best?

  1. AVitamin D toxicity
  2. BChronic kidney disease
  3. CHypoparathyroidism
  4. DPrimary hyperparathyroidism
11.動脈血液ガスの解釈ふつう
pH7.357.457.27PaCO₂mmHg354575HCO₃⁻mmol/L222633代償なし部分代償完全代償

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.27、PaCO₂ は 75 mmHg (10.0 kPa)、HCO₃⁻ は 33 mmol/L です。一次性の異常は 呼吸性アシドーシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。

pH 7.27PaCO₂ 75 mmHg (10.0 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
  1. 1代償なし
  2. 2部分代償
  3. 3完全代償
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい
pH7.357.457.24PaCO₂mmHg354541HCO₃⁻mmol/L222617適切な代償呼吸性アシドーシスの合併呼吸性アルカローシスの合併

練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています：pH は 7.24、PaCO₂ は 41 mmHg (5.5 kPa)、HCO₃⁻ は 17 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。

pH 7.24PaCO₂ 41 mmHg (5.5 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
  1. 1適切な代償
  2. 2呼吸性アシドーシスの合併
  3. 3呼吸性アルカローシスの合併
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV心房粗動、2:1 伝導洞性頻脈正常洞調律上室性頻拍（SVT）

このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1心房粗動、2:1 伝導
  2. 2洞性頻脈
  3. 3正常洞調律
  4. 4上室性頻拍（SVT）
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV第1度房室ブロック第3度（完全）房室ブロック心房細動第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）

このII誘導のストリップは、心房と心室の間の伝導の問題を示しています。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1第1度房室ブロック
  2. 2第3度（完全）房室ブロック
  3. 3心房細動
  4. 4第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）
15.優先順位の決定と委任ふつう

A patient has taken prednisone (prednisolone in many countries) for several months. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“I will take the tablets with food.”
  2. B“I will tell my dentist and other doctors that I take a steroid.”
  3. C“I will stop the tablets as soon as I feel better.”
  4. D“I will report signs of infection early.”
16.優先順位の決定と委任むずかしい

看護助手への委任として適切なものはどれですか？

  1. A最初の栄養の前に、新たに挿入した経鼻胃管の位置を確認すること
  2. B脳卒中のあと、嚥下スクリーニングがまだ済んでいない患者に、最初の食事を提供すること
  3. C輸血の最初の 15 分間、患者を観察すること
  4. D安定した患者の定期的な尿検体の採取

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · 誤嚥性肺炎

これが答えになる理由

脳卒中後の嚥下障害は誤嚥のリスクを高めます。右主気管支のほうが太くて垂直に近いため、誤嚥物は右下葉に入ることがよくあります。嚥下スクリーニング、座位保持、口腔ケアがリスクを減らします。

答え

D · 誤嚥性肺炎
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · "I think he may have sepsis; please review him within 30 minutes."

これが答えになる理由

In SBAR, the recommendation states clearly what the nurse needs and how quickly, such as a review within a set time. The other statements belong to situation, background and assessment. Structured communication reduces delays in escalation.

答え

A · "I think he may have sepsis; please review him within 30 minutes."
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · They prolong the action of gut incretin hormones

これが答えになる理由

DPP-4 inhibitors slow the breakdown of incretins such as GLP-1, so more insulin is released and less glucagon after meals. They rarely cause hypoglycaemia on their own and are weight-neutral.

答え

A · They prolong the action of gut incretin hormones
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · Report it urgently, because the stoma may be ischaemic

これが答えになる理由

A dusky, purple or black stoma suggests poor blood supply and possible necrosis. It needs urgent surgical review. A healthy stoma is moist and pink to red, and some swelling is normal at first.

答え

A · Report it urgently, because the stoma may be ischaemic
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Fistulas between the bowel and other organs

これが答えになる理由

Transmural inflammation in Crohn's disease can create fistulas, abscesses and strictures. Ulcerative colitis is mucosal, and removing the colon and rectum is curative.

答え

C · Fistulas between the bowel and other organs
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · 耐性があるため、通常のオピオイドを続け、さらに追加の鎮痛を行う

これが答えになる理由

長期のオピオイドを使っている患者には、耐性と身体依存があります。通常のオピオイドを中止すると、離脱症状と痛みのコントロール不良のリスクがあります。基礎の用量は続け（または別の経路に換算し）、多角的鎮痛を加えます。オピオイド未使用の患者より多くのオピオイドが必要になることが多く、綿密なモニタリングを行います。

答え

B · 耐性があるため、通常のオピオイドを続け、さらに追加の鎮痛を行う
7.臨床看護学

答え: D · Diverticulitis

これが答えになる理由

Diverticulitis is inflammation of diverticula, usually in the sigmoid colon, so pain is typically in the left iliac fossa. It is common in older adults.

答え

D · Diverticulitis
8.臨床看護学

答え: D · Pericarditis

これが答えになる理由

Pericarditis typically causes sharp, positional chest pain relieved by sitting forward, sometimes with a pericardial rub. Viral infection is a common cause.

答え

D · Pericarditis
9.検査値と電解質

答え: B · At least 6–8 hours after a dose, often just before the next one

これが答えになる理由

Digoxin distributes slowly from blood to tissues, so a sample taken too soon after a dose is falsely high. Levels are drawn at least 6–8 hours after a dose, commonly as a trough before the next dose.

答え

B · At least 6–8 hours after a dose, often just before the next one
10.検査値と電解質

答え: C · Hypoparathyroidism

これが答えになる理由

Without enough PTH, calcium is not released from bone or kept by the kidney, and phosphate is not excreted, so calcium falls and phosphate rises. It can follow injury or removal of the parathyroid glands during thyroid or neck surgery.

答え

C · Hypoparathyroidism
11.動脈血液ガスの解釈

答え: 部分代償

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.27: 酸血症（7.35 未満）
PaCO₂ 75 mmHg: 高 (35–45)
HCO₃⁻ 33 mmol/L: 高 (22–26)

代償

部分代償

答え

部分代償
12.動脈血液ガスの解釈

答え: 呼吸性アシドーシスの合併

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

1.5·17 + 8 = 33.5 → 31.5–35.5 mmHg

比べる

測定値: 41 mmHg → 呼吸性アシドーシスの合併

答え

呼吸性アシドーシスの合併
13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 洞性頻脈

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 13 個、1500 ÷ 13 ≈ 115 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.52 秒です。
3. P波：陽性で、すべての QRS の前に1つずつあり、形はすべて同じです。
4. PR 間隔：0.14 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

解釈

洞性頻脈

答え

洞性頻脈
14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）

房室ブロック：P波を順にたどり、どのP波に QRS が続くかを確認します。第1度：すべてのP波が伝導され、PR は一定で 0.20 秒を超えます。第2度 I型（Mobitz I、ウェンケバッハ型）：1つのP波が伝導されなくなるまで PR が拍ごとに延長し、その後周期が再び始まります（群発）。第2度 II型（Mobitz II）：伝導される拍の PR は一定のまま、突然P波が伝導されなくなります。QRS は幅広いことが多いです。第3度（完全）ブロック：P波と QRS 波はそれぞれ整ですが互いに独立しており、PR は無秩序に変化し、心房レートは補充調律のレートより速くなります（接合部性は40～60回/分で QRS 幅が狭く、心室性は20～40回/分で QRS 幅が広い）。2:1 ブロックは、1つのストリップだけでは I型か II型かを判別できません。

5つのステップ

1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 4 個、× 10 = 40 回/分。
2. リズム：規則的な不整。QRS 波が、休止で区切られた群をなして現れます（群発）。
3. P波：陽性で整（P–P 0.96 秒、63 回/分）。3 個に1個のP波は QRS が続きません。
4. PR 間隔：0.20 → 0.34 秒ずつ延長し、その後P波が伝導されません。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

解釈

第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）

答え

第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）
15.優先順位の決定と委任

答え: C · “I will stop the tablets as soon as I feel better.”

これが答えになる理由

Stopping long-term corticosteroids suddenly can cause adrenal crisis, so they are tapered as prescribed. Taking them with food, telling other prescribers and reporting infection are correct.

答え

C · “I will stop the tablets as soon as I feel better.”
16.優先順位の決定と委任

答え: D · 安定した患者の定期的な尿検体の採取

これが答えになる理由

安定した患者からの定期的な尿検体の採取は、予測可能で委任できます。チューブの位置の確認、嚥下スクリーニング前の栄養、輸血開始時の観察は、いずれも看護のアセスメントが必要です。

答え

D · 安定した患者の定期的な尿検体の採取

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