内科外科看護：循環器と呼吸器
解き方
- 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
- まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
- 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
- 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
- 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。
内科外科看護：直前対策パック
公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。
1公式と解法
内科外科看護：神経、内分泌、腎臓
解き方
- 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
- 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
- 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
- ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
- 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。
内科外科看護：消化器、周術期、がん
解き方
- 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
- 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
- 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
- がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
- 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。
検査値と電解質
解き方
- 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
- 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
- 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
- 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
- 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
心電図リズムストリップの解釈
- 記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
- 小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
- 心拍数、整なリズム
- 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
- 心拍数、不整なリズム
- 6秒間の QRS 波 × 10
- 正常な PR 間隔
- 0.12–0.20 s
- 正常な QRS 幅
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 洞調律のレート
- 徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
- 補充調律のレート
- 接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
- 速いリズム
- SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）
解き方
- 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
- リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
- P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
- PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
- QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。
優先順位の決定と委任
解き方
- 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
- ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
- 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
- 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
- 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。
2演習問題
1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう
When should an adult with cystic fibrosis take pancreatic enzyme capsules?
- AWith all meals and snacks that contain fat
- BOnce a day on waking, at least an hour before any food
- COnly when they have diarrhoea
- DOnly at bedtime
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい
A patient with severe sepsis becomes increasingly breathless over 24 hours. SpO₂ stays low despite high-flow oxygen, and the chest X-ray shows bilateral infiltrates. The heart function is normal. Which condition is most likely?
- ASpontaneous pneumothorax
- BAn acute asthma attack
- CAcute respiratory distress syndrome
- DAcute left ventricular failure after an MI
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう
After a kidney biopsy, which observation is most important?
- AThe colour of the patient's skin on the face
- BSigns of bleeding, such as haematuria and a rising pulse
- CThe patient's appetite at the next meal
- DThe temperature every four hours only
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい
A patient on carbamazepine is admitted confused, with a sodium of 121 mmol/L. Which explanation is most likely?
- AThe low sodium proves the patient has stopped taking the drug
- BCarbamazepine causes salt loss through severe diarrhoea
- CCarbamazepine can cause hyponatraemia through an SIADH-like effect
- DConfusion is a normal, expected effect of carbamazepine and is unrelated to sodium
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう
腫瘍崩壊症候群とは何ですか？
- A最近放射線治療を行った部位の皮膚反応
- B神経を圧迫する、ゆっくり成長する腫瘍
- C化学療法の点滴に対するアレルギー反応
- Dがん細胞の急速な分解による代謝性の救急
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい
A patient on modified-release morphine for cancer pain has needed four breakthrough doses every day for several days. What should the nurse do?
- AStop the breakthrough doses to reduce opioid use
- BGive all breakthrough doses at the same time
- CReport it, as the regular background dose may need review
- DTell the patient to put up with the pain between doses
7.臨床看護学ふつう
Why is oxygen often humidified for a patient with a tracheostomy?
- ADry oxygen causes high blood glucose
- BThe tube bypasses the nose, which normally warms and moistens air
- CHumidity is needed for the oxygen to work as a drug
- DHumidification lowers the oxygen concentration to a safer level
8.臨床看護学むずかしい
During a general anaesthetic, a patient develops a rapidly rising temperature, muscle rigidity and rising carbon dioxide levels. What should be suspected?
- AMalignant hyperthermia
- BA normal response to surgery
- CNeuroleptic malignant syndrome from antipsychotics
- DPostoperative infection
9.検査値と電解質ふつう
ジゴキシンの投与予定の患者のカリウムが 3.1 mEq/L です。この結果が重要なのはなぜですか？
- A低カリウムは、ジゴキシン中毒のリスクを高めるため
- B低カリウムは、ジゴキシンの副作用から心臓を守るため
- Cカリウムとジゴキシンは相互作用しないため
- D低カリウムはジゴキシンを効かなくするので、用量を 2 倍にすべきため
10.検査値と電解質むずかしい
糖尿病性ケトアシドーシスの患者の、インスリン点滴を開始する前のカリウムが 3.0 mEq/L です。看護師は何を予想すべきですか？
- Aカリウムが正常になるまで、輸液を止める
- Bインスリンがカリウムを上げるので、カリウムは補充しない
- Cただちに、より高い速度でインスリンを開始する
- Dカリウムを先に補充し、インスリンは、プロトコルに従って濃度が安全になるまで待つ
11.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の血液ガスで、PaCO₂ は 23 mmHg (3.1 kPa) です。慢性呼吸性アルカローシスでは、PaCO₂ が 40 mmHg を 10 mmHg 下回るごとに HCO₃⁻ は 5 mmol/L 低下します という規則を使い、HCO₃⁻ 24 mmol/L から出発して、期待される HCO₃⁻ を求めてください。
PaCO₂ 23 mmHg (3.1 kPa)基準値: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています：pH は 7.16、PaCO₂ は 29 mmHg (3.9 kPa)、HCO₃⁻ は 10 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。
pH 7.16PaCO₂ 29 mmHg (3.9 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
- 1適切な代償
- 2呼吸性アシドーシスの合併
- 3呼吸性アルカローシスの合併
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
この II 誘導の波形は、休止が 1 回ある洞調律です。休止をまたぐ R–R 間隔 休止 を秒単位で測ってください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
休止 = s
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
このII誘導のストリップのリズムを判別してください。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1心室頻拍
- 2心室細動
- 3心房細動
- 4上室性頻拍（SVT）
15.優先順位の決定と委任ふつう
A young adult has just started an SSRI antidepressant for major depression. What should the nurse monitor most closely in the first weeks?
- AHair growth and skin color
- BRising blood glucose levels
- CWeight loss from too much appetite
- DThoughts of suicide or self-harm
16.優先順位の決定と委任むずかしい
A patient with Guillain-Barré syndrome has weakness that is spreading up from the legs. Which assessment has the highest priority?
- AThe patient’s mood and coping
- BSkin condition over the heels
- CMuscle strength in the feet and ankles at the start of each morning
- DBreathing strength, such as vital capacity and the ability to cough
3溶液
1.内科外科看護：循環器と呼吸器
答え: A · With all meals and snacks that contain fat
これが答えになる理由
In CF, thick secretions block the pancreatic ducts, causing fat malabsorption and fatty stools. Enzyme capsules are taken with every meal and fat-containing snack, with the dose adjusted to fat intake. Fat-soluble vitamins (A, D, E, K) are also supplemented.
答え
A · With all meals and snacks that contain fat
2.内科外科看護：循環器と呼吸器
答え: C · Acute respiratory distress syndrome
これが答えになる理由
ARDS is acute, non-cardiogenic pulmonary oedema caused by widespread inflammation, triggered by sepsis, pneumonia, trauma or pancreatitis. It causes severe hypoxaemia that responds poorly to oxygen, with bilateral infiltrates not explained by heart failure. Treatment includes lung-protective ventilation and often prone positioning.
答え
C · Acute respiratory distress syndrome
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓
答え: B · Signs of bleeding, such as haematuria and a rising pulse
これが答えになる理由
Bleeding is the main complication of kidney biopsy. The patient usually has bed rest for some hours, with frequent BP and pulse checks and inspection of urine for haematuria. Back pain or a falling BP is reported at once.
答え
B · Signs of bleeding, such as haematuria and a rising pulse
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓
答え: C · Carbamazepine can cause hyponatraemia through an SIADH-like effect
これが答えになる理由
Carbamazepine (and oxcarbazepine) can increase the effect of ADH, leading to water retention and hyponatraemia. Severe hyponatraemia causes confusion and seizures. The drug and sodium need urgent medical review.
答え
C · Carbamazepine can cause hyponatraemia through an SIADH-like effect
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん
答え: D · がん細胞の急速な分解による代謝性の救急
これが答えになる理由
急速な腫瘍細胞の死は、通常、急性白血病や高悪性度リンパ腫など増殖の速いがんの治療を始めた後に起こり、カリウム、リン酸、核酸（尿酸に変換される）を放出します。AKIや不整脈を起こしえます。
答え
D · がん細胞の急速な分解による代謝性の救急
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん
答え: C · Report it, as the regular background dose may need review
これが答えになる理由
Regular need for breakthrough doses usually means the background analgesia is inadequate. The prescriber reviews and may adjust the regular dose, while side effects such as sedation are monitored.
答え
C · Report it, as the regular background dose may need review
7.臨床看護学
答え: B · The tube bypasses the nose, which normally warms and moistens air
これが答えになる理由
The upper airway normally humidifies inspired air. Without it, secretions become thick and may block the tracheostomy tube, so humidification is used.
答え
B · The tube bypasses the nose, which normally warms and moistens air
8.臨床看護学
答え: A · Malignant hyperthermia
これが答えになる理由
Malignant hyperthermia is a hypermetabolic reaction triggered by volatile anaesthetics or suxamethonium (succinylcholine) in susceptible people. It is treated urgently with dantrolene, cooling and stopping the trigger.
答え
A · Malignant hyperthermia
9.検査値と電解質
答え: A · 低カリウムは、ジゴキシン中毒のリスクを高めるため
これが答えになる理由
ジゴキシンは、ナトリウム・カリウムポンプで通常カリウムが結合する部位に結合するため、カリウムが低いとジゴキシンの作用と不整脈のリスクが高まります。看護師は投与前に値を報告します。
答え
A · 低カリウムは、ジゴキシン中毒のリスクを高めるため
10.検査値と電解質
答え: D · カリウムを先に補充し、インスリンは、プロトコルに従って濃度が安全になるまで待つ
これが答えになる理由
インスリンはカリウムをさらに下げ、危険な不整脈を起こすことがあります。一般的なガイドラインは、静脈内輸液は続けながら、カリウムを補充し、濃度が少なくとも約 3.3 mEq/L になるまでインスリンを遅らせます。看護師は施設のプロトコルに従い、心電図をモニタリングします。確認に用いた資料: Ketoacidosis · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023)
答え
D · カリウムを先に補充し、インスリンは、プロトコルに従って濃度が安全になるまで待つ
11.動脈血液ガスの解釈
答え: HCO₃⁻ = 15.5 mmol/L
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
PaCO₂ の変化
|23 − 40| = 17 mmHg → 1.7 × 10 mmHg
期待される HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1.7 = 15.5 mmol/L
答え
HCO₃⁻ = 15.5 mmol/L
12.動脈血液ガスの解釈
答え: 呼吸性アシドーシスの合併
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
期待される PaCO₂
1.5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg
比べる
測定値: 29 mmHg → 呼吸性アシドーシスの合併
答え
呼吸性アシドーシスの合併
13.心電図リズムストリップの解釈
答え: 休止 = 1.76 s
幅の狭い QRS の頻拍と休止：上室性頻拍（SVT）は、約 150〜250 回/分の規則的な頻拍で、QRS は幅が狭くなります。P 波は QRS や T 波に隠れて、たいてい見えません。安静時の成人の洞性頻脈は、通常 150 回/分程度より遅く、QRS ごとに P 波が見えます。2:1 伝導の心房粗動は、約 150 回/分になることが多く、鋸歯状の波が見えます。洞停止では、洞結節が一時的に興奮を止めます。P 波も QRS もない休止ができ、その長さは P–P の周期の整数倍になりません（ちょうど 2 周期や 3 周期の休止は、むしろ洞房ブロックを示します）。
測定
休止をまたぐ R から R まで、小さな升目 44 個
変換
休止 = 44 × 0.04 s = 1.76 s
P–P と比べる
1.76 ÷ 0.76 ≈ P–P 周期 2.3 回分で、整数ではありません
答え
休止 = 1.76 s
休止の間に P 波はなく、休止は P–P の周期の整数倍でもありません：洞停止です。ちょうど 2 周期や 3 周期の休止なら、洞房ブロックを示します。
14.心電図リズムストリップの解釈
答え: 心室頻拍
心室性リズム：心室頻拍は、幅広い（0.12 秒以上）波形が3つ以上連続して100回/分を超えて続くもので、通常は150～250回/分、整で、関連するP波がありません。心室細動は、P波、QRS 波、T 波が識別できず、数えられるレートもない、無秩序で不規則な波形です。心静止は、心室の活動がないほぼ平坦な線です。平坦な線は、必ず患者、電極、感度設定、別の誘導を確認して確定します。蘇生ガイドラインでは、心室細動と無脈性心室頻拍が電気ショックの適応となるリズムで、心静止は適応外です。
5つのステップ
1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 10 個、1500 ÷ 10 ≈ 150 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.40 秒です。
3. P波：確認できるものはありません。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.16 秒で幅広（0.12 秒以上）。
解釈
心室頻拍
答え
心室頻拍
蘇生ガイドラインでは、心室細動と無脈性心室頻拍が電気ショックの適応となるリズムです。これはリズムの判別を練習するためのものです。
15.優先順位の決定と委任
答え: D · Thoughts of suicide or self-harm
これが答えになる理由
In the early weeks of antidepressant treatment, especially in young people, suicidal thoughts may increase. Patients and families are taught to report them at once.
答え
D · Thoughts of suicide or self-harm
16.優先順位の決定と委任
答え: D · Breathing strength, such as vital capacity and the ability to cough
これが答えになる理由
Guillain-Barré syndrome causes ascending weakness that can involve the respiratory muscles. Falling vital capacity or a weak cough can mean the patient needs ventilation, so breathing is monitored closely.
答え
D · Breathing strength, such as vital capacity and the ability to cough
ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing