内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

Which ECG pattern is typical of acute pericarditis?

  1. AST elevation only in leads II, III and aVF with Q waves
  2. BWidespread saddle-shaped ST elevation with PR depression
  3. CTall peaked T waves with a wide QRS
  4. DA sawtooth baseline with a regular ventricular rate
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

昨日ACE阻害薬を開始した患者に、唇と舌の腫れと嗄声が出ました。看護師が最初にすべきことは何ですか？

  1. A腫れがすぐ治まるよう、次の投与を早める
  2. B気道をアセスメントし、緊急の応援を呼び、以後の投与を保留する
  3. C唇に氷を当て、朝にもう一度評価する
  4. Dこれは予想される無害な副作用だと説明する
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

A stroke patient speaks fluently, but the words make little sense, and they do not follow simple instructions. Which type of aphasia is this?

  1. AGlobal aphasia with no speech at all
  2. BReceptive (Wernicke's) aphasia
  3. CExpressive (Broca's) aphasia
  4. DDysarthria from facial weakness
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A patient with lung cancer is confused, dehydrated and constipated, with a corrected calcium of 3.4 mmol/L (about 13.6 mg/dL). What is usually the first treatment?

  1. AA fluid restriction
  2. BIV fluids to rehydrate the patient
  3. COral calcium tablets
  4. DIV calcium gluconate and vitamin D
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Which statement about giving medicines through a feeding tube is correct?

  1. ATubes do not need flushing between medicines
  2. BAll tablets can be crushed together and given at once
  3. CModified-release tablets should not be crushed
  4. DMedicines can be added to the bag of feed
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

During burn resuscitation, a 70 kg adult's urine output has been 120 mL/h for 3 hours, and the face and limbs are very oedematous. What should the nurse do?

  1. AGive a diuretic without discussing it
  2. BDiscuss reducing the fluid rate with the team
  3. CStop all IV fluids completely and remove the catheter
  4. DIncrease the fluid rate to keep the output high
7.臨床看護学ふつう

Why is an urgent brain scan needed before thrombolysis for a suspected stroke?

  1. ATo confirm the patient's age
  2. BTo check for brain tumours only
  3. CTo measure the size of the ventricles
  4. DTo rule out bleeding in the brain
8.臨床看護学むずかしい

長期間の飢餓の後に経腸栄養を始めた患者に、低リン血症、低カリウム血症、不整脈が起こりました。最も考えられるのは？

  1. A甲状腺機能亢進症
  2. Bリフィーディング症候群
  3. Cダンピング症候群
  4. D糖尿病性ケトアシドーシス
9.検査値と電解質ふつう

A patient is scheduled for a liver biopsy. Which laboratory results should the nurse check before the procedure?

  1. ASerum sodium and chloride
  2. BPlatelet count and PT/INR
  3. CHbA1c and lipid panel
  4. DTSH and free T4
10.検査値と電解質むずかしい

An older adult has bone pain, fatigue and frequent infections. Results show anemia, a calcium of 12.4 mg/dL (3.1 mmol/L), a raised total protein and a rising creatinine. Which condition should be suspected?

  1. APrimary hypothyroidism
  2. BAcute viral hepatitis
  3. CMultiple myeloma
  4. DIron-deficiency anemia
11.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の血液ガスで、PaCO₂ は 77 mmHg (10.3 kPa) です。慢性呼吸性アシドーシスでは、PaCO₂ が 40 mmHg を 10 mmHg 上回るごとに HCO₃⁻ は 3.5 mmol/L 上昇します という規則を使い、HCO₃⁻ 24 mmol/L から出発して、期待される HCO₃⁻ を求めてください。

PaCO₂ 77 mmHg (10.3 kPa)基準値: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい
pH7.357.457.32PaCO₂mmHg354564HCO₃⁻mmol/L222632急性慢性慢性に急性が重なったもの

練習用の血液ガスは呼吸性アシドーシスを示しています：pH は 7.32、PaCO₂ は 64 mmHg (8.5 kPa)、HCO₃⁻ は 32 mmol/L です。規則「HCO₃⁻ は 10 mmHg ごとに 1 mmol/L 上昇（急性）、または 10 mmHg ごとに 3.5 mmol/L 上昇（慢性）」を使って分類してください。答えをクリックしてください。

pH 7.32PaCO₂ 64 mmHg (8.5 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
  1. 1急性
  2. 2慢性
  3. 3慢性に急性が重なったもの
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV

このII誘導のストリップは心房粗動を示しています。粗動波の間隔を測り、心房レート（拍/分）を求めてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
心房レート = bpm
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV心室ペーシング調律心室固有調律QRS幅の広い洞調律ペーシング調律、捕捉不全

この患者にはペースメーカーが入っています。II 誘導の波形を判読してください。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1心室ペーシング調律
  2. 2心室固有調律
  3. 3QRS幅の広い洞調律
  4. 4ペーシング調律、捕捉不全
15.優先順位の決定と委任ふつう

Which postoperative patient should the nurse see first?

  1. ADressing soaked with bright red blood and a heart rate rising to 118/min
  2. BWants help with washing her hair before her visitors arrive this afternoon
  3. CAsking when the urinary catheter will be removed
  4. DPain of 4/10 one hour after an oral analgesic
16.優先順位の決定と委任むずかしい

患者が 45 分前に突然話しにくくなりました。最優先の行動はどれですか？

  1. A血栓を抑えるため、すぐにアスピリンを経口投与する
  2. Bいつもの朝の薬を飲めるように、水を与える
  3. C朝の病棟回診で神経内科医が診察できるまで待つ
  4. D最後に正常だった時刻を確認し、緊急の画像検査のために脳卒中チームを起動する

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · Widespread saddle-shaped ST elevation with PR depression

これが答えになる理由

Pericarditis often causes concave ST elevation across many leads and PR segment depression, because the inflammation is not limited to one coronary territory. Localised ST elevation with reciprocal changes suggests STEMI. Pericarditis is usually treated with NSAIDs and colchicine.

答え

B · Widespread saddle-shaped ST elevation with PR depression
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · 気道をアセスメントし、緊急の応援を呼び、以後の投与を保留する

これが答えになる理由

血管浮腫は、ACE阻害薬に対するまれですが生命を脅かしうる反応で、ブラジキニンの蓄積によります。気道の確保が最優先です。緊急の応援を呼び、気道と呼吸を注意深くモニタリングし、薬を恒久的に中止します。何年も使った後でも起こりえます。

答え

B · 気道をアセスメントし、緊急の応援を呼び、以後の投与を保留する
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · Receptive (Wernicke's) aphasia

これが答えになる理由

Receptive aphasia comes from damage to Wernicke's area in the dominant temporal lobe. Speech is fluent but often meaningless, and comprehension is impaired. Patients are often unaware of their errors.

答え

B · Receptive (Wernicke's) aphasia
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · IV fluids to rehydrate the patient

これが答えになる理由

Hypercalcaemia causes polyuria and dehydration, which worsen the high calcium. IV fluids are the first step, followed by a bisphosphonate to reduce bone resorption. Calcium is rechecked regularly.

答え

B · IV fluids to rehydrate the patient
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Modified-release tablets should not be crushed

これが答えになる理由

Crushing modified-release or enteric-coated tablets can cause toxicity or loss of effect. Liquid forms are preferred; each medicine is given separately with flushes, and a pharmacist advises.

答え

C · Modified-release tablets should not be crushed
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · Discuss reducing the fluid rate with the team

これが答えになる理由

An output of about 1.7 mL/kg/h suggests over-resuscitation. Excess fluid ("fluid creep") worsens oedema and can cause pulmonary oedema and compartment syndromes, so the rate is reviewed and reduced under the burn protocol.

答え

B · Discuss reducing the fluid rate with the team
7.臨床看護学

答え: D · To rule out bleeding in the brain

これが答えになる理由

A CT scan distinguishes haemorrhagic from ischaemic stroke. Clot-busting drugs are only given when bleeding has been excluded and other criteria are met.

答え

D · To rule out bleeding in the brain
8.臨床看護学

答え: B · リフィーディング症候群

これが答えになる理由

リフィーディング症候群は、栄養の再開時にリン、カリウム、マグネシウムが急速に細胞内に移動することで起こります。リスクの高い患者は、電解質を観察しチアミンを投与しながら、ゆっくり開始します。

答え

B · リフィーディング症候群
9.検査値と電解質

答え: B · Platelet count and PT/INR

これが答えになる理由

Liver biopsy carries a risk of bleeding, and liver disease often lowers platelets and clotting factors. Platelets and PT/INR are checked beforehand, and abnormal results are reported so they can be corrected or the procedure postponed.

答え

B · Platelet count and PT/INR
10.検査値と電解質

答え: C · Multiple myeloma

これが答えになる理由

Multiple myeloma typically causes high calcium from bone destruction, kidney damage, anemia and bone lesions, plus a raised protein from a monoclonal antibody. Recurrent infections reflect poor production of normal antibodies.

答え

C · Multiple myeloma
11.動脈血液ガスの解釈

答え: HCO₃⁻ = 36.95 mmol/L

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

PaCO₂ の変化

|77 − 40| = 37 mmHg → 3.7 × 10 mmHg

期待される HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 + 3.5·3.7 = 36.95 mmol/L

答え

HCO₃⁻ = 36.95 mmol/L
12.動脈血液ガスの解釈

答え: 慢性

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される HCO₃⁻

急性: 24 + 1·2.4 = 26.4 mmol/L
慢性: 24 + 3.5·2.4 = 32.4 mmol/L

比べる

測定値: 32 mmol/L → 慢性

答え

慢性
13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心房レート = 300 bpm

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

粗動波

F–F = 小さいマス目 5 個 = 0.20 秒 → 1500 ÷ 5 = 300 回/分

QRS 波

R–R = 小さいマス目 20 個 = 0.80 秒 → 1500 ÷ 20 = 75 回/分
伝導比 = 300 ÷ 75 = 4:1

答え

心房レート = 300 bpm
14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心室ペーシング調律

ペーシング調律：ペースメーカーの刺激は、細く垂直なペーシングスパイクとして現れます。心室スパイクの後の QRS は、刺激が刺激伝導系ではなく、リードから心筋を通って広がるため、幅が広く（0.12 秒以上）なります。右室ペーシングでは、II 誘導でほとんど陰性になることが多くあります。P 波の前のスパイクは心房ペーシングを意味し、二腔（AV）ペースメーカーでは、心房スパイクと P 波があり、設定された AV 遅延の後に心室スパイクと幅広い QRS が続きます。捕捉とは、すべてのスパイクの後に脱分極が続くことです。捕捉不全は、スパイクの後に P 波も QRS もないことです。センシング不全（患者自身の拍動を無視してスパイクが出る）とペーシング不全（出るはずのスパイクが出ない）が、ほかの代表的な作動不良です。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 22 個、1500 ÷ 22 ≈ 68 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.88 秒です。
3. P波：見えません。すべての QRS の直前に、鋭いペーシングスパイクがあります。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.14 秒、幅が広く、すべてのスパイクの後に QRS が続きます（捕捉）。

解釈

心室ペーシング調律

答え

心室ペーシング調律

ペーシングされた QRS は、もともと幅が広くなります。脚ブロックや心室性リズムと呼んではいけません。

15.優先順位の決定と委任

答え: A · Dressing soaked with bright red blood and a heart rate rising to 118/min

これが答えになる理由

Heavy fresh bleeding with a rising heart rate suggests hemorrhage and early shock. The other patients have routine needs that can wait.

答え

A · Dressing soaked with bright red blood and a heart rate rising to 118/min
16.優先順位の決定と委任

答え: D · 最後に正常だった時刻を確認し、緊急の画像検査のために脳卒中チームを起動する

これが答えになる理由

血栓溶解療法は時間に依存し、出血を除外するためにまず画像検査が必要です。最後に正常だった時刻が、適格性を決めます。アスピリンは画像検査の前には投与せず、嚥下スクリーニングが済むまでは何も経口投与しません。

答え

D · 最後に正常だった時刻を確認し、緊急の画像検査のために脳卒中チームを起動する

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