内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

After an acute coronary syndrome, a patient with a normal cholesterol level is prescribed a high-intensity statin. Why?

  1. AStatins are needed only if the cholesterol level is very high
  2. BStatins work as painkillers for chest pain
  3. CStatins are given after an ACS mainly to lower the blood pressure
  4. DStatins reduce further events whatever the starting cholesterol
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient is going home after a spontaneous pneumothorax treated with a chest drain. Which advice is correct?

  1. AStop smoking and do not fly until a doctor confirms full resolution
  2. BExpect it never to happen again, so no follow-up is needed
  3. CFly home as soon as possible so they can recover in comfort there
  4. DTake up scuba diving to strengthen the lungs
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Why is pyridostigmine often taken about 30–60 minutes before meals by patients with myasthenia gravis?

  1. ATo lower the blood glucose rise after eating a meal
  2. BTo improve the strength of chewing and swallowing at mealtimes
  3. CTo stop the drug from irritating an empty stomach later on
  4. DTo reduce stomach acid so the food is digested better
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A patient with renal colic has normal kidney function and no other contraindications. Which drug is usually the first choice for pain?

  1. AA benzodiazepine such as diazepam
  2. BOral paracetamol (acetaminophen) alone
  3. CAn oral antihistamine such as cetirizine
  4. DAn NSAID such as diclofenac
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

滲出液の多い創に、一般に適したドレッシングはどれですか？

  1. A薄い透明フィルム
  2. Bハイドロジェルシート
  3. Cアルギン酸塩またはフォーム
  4. D週1回交換する乾いたガーゼ
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

A patient's platelet count is 18 × 109/L (18,000/µL). Which order should the nurse question?

  1. AA soft diet with mouthwashes
  2. BAn intramuscular injection
  3. CDaily full blood count
  4. DOral paracetamol for headache
7.臨床看護学ふつう

Why is an ankle–brachial pressure index (ABPI) measured before applying compression bandages to a leg ulcer?

  1. ATo measure how deep the ulcer is and how much exudate it produces
  2. BTo work out the patient's fluid needs
  3. CTo exclude significant arterial disease, as compression could cut off blood flow
  4. DTo check for a urinary tract infection that could delay ulcer healing
8.臨床看護学むずかしい

A nurse teaches a patient with a new ileostomy. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I will drink extra fluids when it is hot."
  2. B"My stoma should look pink or red and moist."
  3. C"I will empty the bag when it is about a third to half full."
  4. D"My output will be firm and formed like before."
9.検査値と電解質ふつう

患者のナトリウムが 152 mEq/L です。看護師が予想する所見はどれですか？

  1. A足首の腫れを伴う体重増加
  2. B口渇、粘膜の乾燥、落ち着きのなさ
  3. C尖った T 波を伴う徐脈
  4. D陽性のトルソー徴候を伴う筋肉のぴくつき
10.検査値と電解質むずかしい

A patient with severe hypertriglyceridemia has a measured sodium of 128 mEq/L, but a measured serum osmolality is normal, and the patient has no symptoms. What is the most likely explanation?

  1. AHyponatremia caused by severe hyperglycemia in diabetes
  2. BPseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids
  3. CTrue hyponatremia from SIADH that needs fluid restriction
  4. DHyponatremia caused by drinking far too much water
11.動脈血液ガスの解釈ふつう
pH7.357.457.15PaCO₂mmHg354542HCO₃⁻mmol/L222614代償なし部分代償完全代償

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.15、PaCO₂ は 42 mmHg (5.6 kPa)、HCO₃⁻ は 14 mmol/L です。一次性の異常は 代謝性アシドーシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。

pH 7.15PaCO₂ 42 mmHg (5.6 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
  1. 1代償なし
  2. 2部分代償
  3. 3完全代償
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 37 mmol/L の代謝性アルカローシスを示しています。期待される PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 を使って、期待される PaCO₂ を求めてください。

HCO₃⁻ 37 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV

このII誘導のストリップは心房粗動を示しています。粗動波の間隔を測り、心房レート（拍/分）を求めてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
心房レート = bpm
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV償却率リズムP波PR 間隔QRS 幅

このII誘導のストリップを、5つのステップ（心拍数、リズム、P波、PR 間隔、QRS 幅）の順に解釈してください。最初の異常所見はどのステップで見つかりますか。それをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1償却率
  2. 2リズム
  3. 3P波
  4. 4PR 間隔
  5. 5QRS 幅
15.優先順位の決定と委任ふつう

On the first day after abdominal surgery, a patient has a temperature of 37.9 °C and reduced breath sounds at the lung bases. Which nursing action is most helpful?

  1. AKeep the patient lying flat in bed to rest the incision fully
  2. BGive a cough suppressant so that the incision is not strained
  3. CRestrict oral fluids so that the lungs do not fill up with extra fluid
  4. DEncourage deep breathing, coughing and use of the incentive spirometer
16.優先順位の決定と委任むずかしい

Which nursing approach may raise intracranial pressure in a patient with a head injury?

  1. AKeeping the head in line with the body
  2. BDoing suctioning, turning and bathing all at the same time
  3. CKeeping the room calm and quiet
  4. DSpacing out care with rest periods in between activities

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · Statins reduce further events whatever the starting cholesterol

これが答えになる理由

After ACS, high-intensity statin therapy reduces recurrent MI, stroke and death regardless of baseline cholesterol, partly by stabilising plaques. It is part of standard secondary prevention with antiplatelets, beta-blockers, ACE inhibitors and lifestyle change.

答え

D · Statins reduce further events whatever the starting cholesterol
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · Stop smoking and do not fly until a doctor confirms full resolution

これが答えになる理由

Patients should not fly until the pneumothorax has resolved on X-ray, often with an extra waiting period. Diving is usually avoided permanently unless definitive surgery has been done. Smoking increases recurrence, which is common, so patients learn to seek help for new breathlessness or chest pain.

答え

A · Stop smoking and do not fly until a doctor confirms full resolution
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · To improve the strength of chewing and swallowing at mealtimes

これが答えになる理由

Pyridostigmine inhibits acetylcholinesterase, so more acetylcholine is available at the neuromuscular junction. Timing it before meals gives the best muscle strength for chewing and swallowing, which lowers the risk of aspiration.

答え

B · To improve the strength of chewing and swallowing at mealtimes
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · An NSAID such as diclofenac

これが答えになる理由

NSAIDs are recommended first line for renal colic in suitable patients because they reduce prostaglandin-driven pain and ureteric spasm. Opioids are added if needed. NSAIDs are avoided in kidney impairment.

答え

D · An NSAID such as diclofenac
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · アルギン酸塩またはフォーム

これが答えになる理由

アルギン酸塩とフォームは、大量の滲出液を吸収します。ハイドロジェルは乾燥した創に水分を加え、フィルムは滲出液の少ない表在性の創に適し、乾いたガーゼは創面に貼りつきます。周囲の皮膚は浸軟から守ります。

答え

C · アルギン酸塩またはフォーム
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · An intramuscular injection

これが答えになる理由

IM injections can cause haematomas in severe thrombocytopenia. Rectal procedures, NSAIDs and aspirin are also avoided. The nurse checks with the prescriber and the oral or IV route is used where possible.

答え

B · An intramuscular injection
7.臨床看護学

答え: C · To exclude significant arterial disease, as compression could cut off blood flow

これが答えになる理由

ABPI compares ankle and arm blood pressures. A low result suggests arterial insufficiency, where compression could cause ischaemia; venous ulcers with adequate arterial supply are treated with compression.

答え

C · To exclude significant arterial disease, as compression could cut off blood flow
8.臨床看護学

答え: D · "My output will be firm and formed like before."

これが答えになる理由

Ileostomy output is liquid to porridge-like because it bypasses the colon. The other statements describe correct care: good hydration, emptying the bag before it is too heavy and recognising a healthy stoma.

答え

D · "My output will be firm and formed like before."
9.検査値と電解質

答え: B · 口渇、粘膜の乾燥、落ち着きのなさ

これが答えになる理由

高ナトリウム血症は通常、水分不足を意味し、口渇、口の乾燥、落ち着きのなさ、激越、重度ならけいれんを起こします。脳浮腫を避けるため、ゆっくり補正します。

答え

B · 口渇、粘膜の乾燥、落ち着きのなさ
10.検査値と電解質

答え: B · Pseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids

これが答えになる理由

Very high lipids or proteins take up part of the plasma volume, so some laboratory methods report a falsely low sodium. The osmolality and the sodium measured by direct methods are normal. Treating this "hyponatremia" would be harmful.

答え

B · Pseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids
11.動脈血液ガスの解釈

答え: 代償なし

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.15: 酸血症（7.35 未満）
PaCO₂ 42 mmHg: 通常 (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: 低 (22–26)

代償

臨床的には期待される代償も確認しましょう：ウィンターの式では PaCO₂ は 27–31 mmHg と予測されるので、測定値 42 mmHg は呼吸性アシドーシスの合併（混合性の異常）を示唆します。上の答えは ROME による試験用の分類です。

代償なし

答え

代償なし
12.動脈血液ガスの解釈

答え: PaCO₂ = 46.9 mmHg

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

0.7·37 + 21 = 46.9 mmHg

答え

PaCO₂ = 46.9 mmHg

上昇には限界があります：代償だけでは、PaCO₂ が約 55 mmHg を超えることはまれです。

13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心房レート = 300 bpm

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

粗動波

F–F = 小さいマス目 5 個 = 0.20 秒 → 1500 ÷ 5 = 300 回/分

QRS 波

R–R = 小さいマス目 10 個 = 0.40 秒 → 1500 ÷ 10 = 150 回/分
伝導比 = 300 ÷ 150 = 2:1

答え

心房レート = 300 bpm
14.心電図リズムストリップの解釈

答え: QRS 幅

すべてのストリップで行う5つのステップ：1. 心拍数（300法または1500法、不整なら6秒法）、2. リズム：R–R 間隔は等しいか、3. P波：II誘導で陽性、すべての QRS の前に1つずつあり、すべて同じ形か、4. PR 間隔：0.12～0.20 秒で一定か、5. QRS 幅：0.12 秒未満か。5つのステップを終えてからリズム名を決めます。正常洞調律は5つすべてを満たします：60～100回/分、整、すべての QRS の前に陽性のP波、PR 0.12～0.20 秒、QRS 0.12 秒未満。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 17 個、1500 ÷ 17 ≈ 88 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.68 秒です。
3. P波：陽性で、すべての QRS の前に1つずつあり、形はすべて同じです。
4. PR 間隔：0.16 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。
5. QRS：0.12 秒で幅広（0.12 秒以上）。

最初の異常のあるステップ

QRS 幅 → QRS幅の広い洞調律

答え

QRS 幅
15.優先順位の決定と委任

答え: D · Encourage deep breathing, coughing and use of the incentive spirometer

これが答えになる理由

Reduced basal breath sounds and a mild temperature early after surgery often mean atelectasis. Deep breathing, coughing, incentive spirometry and early mobilization help re-expand the lungs.

答え

D · Encourage deep breathing, coughing and use of the incentive spirometer
16.優先順位の決定と委任

答え: B · Doing suctioning, turning and bathing all at the same time

これが答えになる理由

Clustering several stimulating activities can cause a sustained rise in intracranial pressure. Spacing care, keeping the neck straight and a calm environment help keep it down.

答え

B · Doing suctioning, turning and bathing all at the same time

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