内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

Why is a raised serum lactate concerning in a patient with shock?

  1. AIt means the kidneys are working harder than normal to clear fluid
  2. BIt shows only that the patient has eaten a large meal in the past hour
  3. CIt confirms a bacterial infection is present
  4. DIt suggests tissues are short of oxygen and using anaerobic metabolism
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

After six weeks of treatment for tuberculosis, a patient has nausea, dark urine and yellow eyes. What should the nurse do?

  1. AWithhold the next doses and report urgently for liver tests
  2. BAdvise taking the tablets with an alcoholic drink to settle the stomach
  3. CDouble the isoniazid dose to clear the infection faster
  4. DReassure the patient that the urine colour is due to rifampicin
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Which CSF result is most typical of bacterial meningitis?

  1. ACloudy fluid, many neutrophils, low glucose and high protein
  2. BBlood-stained fluid that clears in later tubes
  3. CClear fluid with normal cells, glucose and protein
  4. DClear fluid, many lymphocytes, normal glucose and slightly raised protein
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

長期間、高用量のプレドニゾロンを服用している患者が、腸の手術の3日後です。腹痛は軽いと訴えるだけですが、心拍数が115/分に上がり、体温は37.4 °Cです。看護師が特に懸念すべきなのはなぜですか？

  1. Aステロイドはすべての患者で頻脈を起こすので、対応は不要だから
  2. Bステロイドは感染から守るので、敗血症の可能性は非常に低いから
  3. C軽い痛みは、腸が予想どおり治っていることを示すから
  4. Dステロイドは発熱、痛み、腹膜刺激症状を隠し、合併症を見えなくしうるから
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

A patient on warfarin is booked for elective surgery with a high bleeding risk. What is usual practice?

  1. AStop it about 5 days before and check the INR
  2. BDouble the dose for a week so the blood is ready for surgery
  3. CTake the usual dose on the morning of surgery
  4. DSwap to aspirin on the morning of surgery
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

Which history should most alert the nurse to a possible latex allergy before surgery?

  1. AHay fever every spring since childhood
  2. BA rash after taking amoxicillin as a child, with a family history of asthma
  3. CItching with bananas, avocado and kiwi, and many operations
  4. DFeeling sick after eating shellfish once
7.臨床看護学ふつう

Which factor is most likely to slow wound healing?

  1. AAdequate fluid intake
  2. BGood blood glucose control
  3. CSmoking
  4. DA diet rich in protein
8.臨床看護学むずかしい

How should pain be assessed in a patient with advanced dementia who cannot describe it?

  1. ABy assuming the patient has no pain unless they are crying out or calling for help
  2. BBy asking the patient to rate their pain on a numerical scale from 0 to 10
  3. CWith an observational pain tool that scores facial expression, behaviour and body language
  4. DBy checking the blood pressure only
9.検査値と電解質ふつう

フェニトインを服用中の患者の濃度が 28 mcg/mL（通常の範囲は約 10–20 mcg/mL）です。看護師が予想する所見はどれですか？

  1. A眼振、ふらつく歩行、ろれつの乱れ
  2. B尖って高い T 波
  3. C空腹感と体重増加
  4. D活動過多な行動と不眠のみ
10.検査値と電解質むずかしい

A patient's creatinine was 0.9 mg/dL (80 µmol/L) on admission and is 1.3 mg/dL (115 µmol/L) 36 hours later. Using the common KDIGO criteria, what does this show?

  1. AChronic kidney disease, because creatinine has risen above baseline
  2. BAcute kidney injury, because it rose by at least 0.3 mg/dL within 48 hours
  3. CNo kidney injury, because the creatinine is still within the normal range
  4. DA laboratory error, because creatinine cannot change within 2 days
11.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の値：Na⁺ は 141 mmol/L、グルコースは 30.8 mmol/L、尿素は 23.7 mmol/L です。血清浸透圧 Osm = 2·Na⁺ + グルコース + 尿素 を、最も近い整数まで計算してください。

Na⁺ 141 mmol/Lグルコース 30.8 mmol/L尿素 23.7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい

海面で、酸素 28% で採取した練習用の血液ガスは、PaO₂ が 57 mmHg (7.6 kPa)、PaCO₂ が 28 mmHg (3.7 kPa) です。PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 を使って A–a 勾配 を求めてください。

FiO₂ 28%PaO₂ 57 mmHg (7.6 kPa)PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa)
A–a 勾配 = mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律心房細動正常洞調律心室二段脈

このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律
  2. 2心房細動
  3. 3正常洞調律
  4. 4心室二段脈
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV第3度（完全）房室ブロック第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）心房細動第1度房室ブロック

このII誘導のストリップは、心房と心室の間の伝導の問題を示しています。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1第3度（完全）房室ブロック
  2. 2第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）
  3. 3心房細動
  4. 4第1度房室ブロック
15.優先順位の決定と委任ふつう

看護師に 4 つのナースコールが同時に入ります。看護師が最初に行くのはどの患者ですか？

  1. A痛みが 4/10 で、鎮痛薬を求めている患者
  2. B維持輸液のバッグが空になって、輸液ポンプが警報を鳴らしている患者
  3. C医師が何時に来るかを尋ねている患者
  4. D「息ができません」と言う患者
16.優先順位の決定と委任むずかしい

Using ESI, a stable adult with abdominal pain will need blood tests and a CT scan, but has a heart rate of 130/min. Which statement is correct?

  1. AThe patient is level 5 because the pain is not severe
  2. BThe patient is level 4 because the blood tests and the scan count as one resource
  3. CThe nurse should consider level 2 because of the danger-zone vital sign
  4. DVital signs never change the ESI level

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · It suggests tissues are short of oxygen and using anaerobic metabolism

これが答えになる理由

When tissues are poorly perfused, cells switch to anaerobic metabolism and produce lactate. A raised lactate is a marker of tissue hypoperfusion and severity in sepsis and shock. Repeated measurements show whether treatment is working.

答え

D · It suggests tissues are short of oxygen and using anaerobic metabolism
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · Withhold the next doses and report urgently for liver tests

これが答えになる理由

Isoniazid, rifampicin and pyrazinamide can all cause hepatotoxicity. Jaundice, dark urine and nausea suggest drug-induced hepatitis, so the drugs are stopped and liver function is checked urgently. Orange urine from rifampicin does not cause yellow eyes. Alcohol increases the risk.

答え

A · Withhold the next doses and report urgently for liver tests
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · Cloudy fluid, many neutrophils, low glucose and high protein

これが答えになる理由

Bacterial meningitis usually gives turbid CSF with raised neutrophils and protein and low glucose. Viral meningitis typically shows clear fluid with lymphocytes and normal glucose.

答え

A · Cloudy fluid, many neutrophils, low glucose and high protein
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · ステロイドは発熱、痛み、腹膜刺激症状を隠し、合併症を見えなくしうるから

これが答えになる理由

長期のステロイドは発熱、痛み、腹壁の硬直を鈍らせるため、吻合部の縫合不全、膿瘍、穿孔は、頻脈のようなわずかな徴候だけで現れることがあります。看護師は十分にアセスメントし、早期に上申すべきです。これらの患者には、副腎クリーゼを防ぐため、手術の前後にステロイドのカバーも必要です。

答え

D · ステロイドは発熱、痛み、腹膜刺激症状を隠し、合併症を見えなくしうるから
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · Stop it about 5 days before and check the INR

これが答えになる理由

Warfarin is usually stopped about 5 days before such surgery, and the INR is checked beforehand. Patients at high clotting risk may be given bridging therapy with a heparin, as planned by the team.

答え

A · Stop it about 5 days before and check the INR
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Itching with bananas, avocado and kiwi, and many operations

これが答えになる理由

Latex–fruit syndrome links latex allergy with foods such as banana, avocado, kiwi and chestnut. Repeated exposure, for example through many operations or catheters, also increases risk.

答え

C · Itching with bananas, avocado and kiwi, and many operations
7.臨床看護学

答え: C · Smoking

これが答えになる理由

Smoking causes vasoconstriction and reduces tissue oxygen, slowing healing and increasing infection risk. Poor nutrition, diabetes, infection and steroids also impair healing.

答え

C · Smoking
8.臨床看護学

答え: C · With an observational pain tool that scores facial expression, behaviour and body language

これが答えになる理由

Observational tools such as PAINAD or the Abbey Pain Scale help assess pain in people who cannot self-report. Family and carers can describe changes in usual behaviour.

答え

C · With an observational pain tool that scores facial expression, behaviour and body language
9.検査値と電解質

答え: A · 眼振、ふらつく歩行、ろれつの乱れ

これが答えになる理由

フェニトイン中毒は、眼振、運動失調、ろれつが回らない、傾眠を起こします。看護師は投与を保留し、処方者に知らせます。アルブミンが低いと遊離型（活性型）の薬が増えるため、総濃度が正常でも中毒が起こりえます。

答え

A · 眼振、ふらつく歩行、ろれつの乱れ
10.検査値と電解質

答え: B · Acute kidney injury, because it rose by at least 0.3 mg/dL within 48 hours

これが答えになる理由

KDIGO defines AKI as a creatinine rise of at least 0.3 mg/dL (26.5 µmol/L) within 48 hours, a rise to 1.5 times baseline within 7 days, or urine output below 0.5 mL/kg/h for 6 hours. A result inside the reference range can still be a significant rise.

答え

B · Acute kidney injury, because it rose by at least 0.3 mg/dL within 48 hours
11.動脈血液ガスの解釈

答え: Osm = 337 mOsm/kg

算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。

計算で求めた浸透圧

Osm = 2·141 + 30.8 + 23.7 = 336.5 ≈ 337 mOsm/kg

答え

Osm = 337 mOsm/kg
12.動脈血液ガスの解釈

答え: A–a 勾配 = 107.6 mmHg

算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。

肺胞気酸素

PAO₂ = 0.28·713 − 28/0.8 = 199.6 − 35 = 164.6 mmHg

勾配

A–a = 164.6 − 57 = 107.6 mmHg

答え

A–a 勾配 = 107.6 mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心室二段脈

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

5つのステップ

1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 7 個、× 10 = 70 回/分。
2. リズム：規則的な不整。短い R–R と長い R–R が交互に現れます（0.44 秒と 1.24 秒）。
3. P波：幅の狭いすべての QRS の前に陽性P波があります。早期の幅広い拍の前にはありません。
4. PR 間隔：0.14 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。
5. QRS：洞調律の拍では 0.06 秒。早期の拍は幅が広く（0.14 秒）、奇妙な形で、T 波は反対向きです。

解釈

心室二段脈

答え

心室二段脈
14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）

房室ブロック：P波を順にたどり、どのP波に QRS が続くかを確認します。第1度：すべてのP波が伝導され、PR は一定で 0.20 秒を超えます。第2度 I型（Mobitz I、ウェンケバッハ型）：1つのP波が伝導されなくなるまで PR が拍ごとに延長し、その後周期が再び始まります（群発）。第2度 II型（Mobitz II）：伝導される拍の PR は一定のまま、突然P波が伝導されなくなります。QRS は幅広いことが多いです。第3度（完全）ブロック：P波と QRS 波はそれぞれ整ですが互いに独立しており、PR は無秩序に変化し、心房レートは補充調律のレートより速くなります（接合部性は40～60回/分で QRS 幅が狭く、心室性は20～40回/分で QRS 幅が広い）。2:1 ブロックは、1つのストリップだけでは I型か II型かを判別できません。

5つのステップ

1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 5 個、× 10 = 50 回/分。
2. リズム：規則的な不整。QRS 波が、休止で区切られた群をなして現れます（群発）。
3. P波：陽性で整（P–P 0.92 秒、65 回/分）。3 個に1個のP波は QRS が続きません。
4. PR 間隔：0.18 → 0.30 秒ずつ延長し、その後P波が伝導されません。
5. QRS：0.06 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

解釈

第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）

答え

第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）
15.優先順位の決定と委任

答え: D · 「息ができません」と言う患者

これが答えになる理由

新たな呼吸困難は、生命への脅威の可能性があり、最初にアセスメントが必要です。空になった維持輸液、中等度の痛み、質問は、その次に対応できます。

答え

D · 「息ができません」と言う患者
16.優先順位の決定と委任

答え: C · The nurse should consider level 2 because of the danger-zone vital sign

これが答えになる理由

In ESI, a patient who needs two or more resources is level 3, but danger-zone vital signs such as a very fast heart rate should make the nurse consider level 2.

答え

C · The nurse should consider level 2 because of the danger-zone vital sign

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