内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

Unless fluids are restricted, why are patients with pneumonia encouraged to drink plenty?

  1. ATo prevent dehydration and keep secretions thinner
  2. BTo make the cough completely stop
  3. CTo lower the temperature by diluting the blood plasma
  4. DTo flush the bacteria out through the urine
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient regains a pulse after a ventricular fibrillation arrest that was probably caused by a heart attack. Which investigation is most urgent?

  1. AA 12-lead ECG
  2. BA lumbar puncture
  3. CAn abdominal ultrasound
  4. DSpirometry
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Which nursing action helps most to prevent and manage delirium in an older inpatient?

  1. AUse glasses and hearing aids and reorient the patient often
  2. BKeep the lights on all night so the patient can see clearly
  3. CMove the patient to a different room each day for variety
  4. DRestrain the patient so that they do not wander off the ward
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A day after a total thyroidectomy, a patient has tingling lips, a positive Chvostek's sign and a corrected calcium of 1.85 mmol/L (about 7.4 mg/dL). What does the nurse expect?

  1. AIV potassium chloride and a fluid restriction
  2. BOral levothyroxine, with a recheck of the calcium in a month
  3. CA loop diuretic to remove the extra calcium
  4. DIV calcium gluconate and monitoring for laryngospasm
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

出血している消化性潰瘍の内視鏡治療の後、酸を減らすために一般に用いる薬剤クラスはどれですか？

  1. Aループ利尿薬
  2. Bβ遮断薬
  3. CセチリジンなどのH1抗ヒスタミン薬
  4. Dプロトンポンプ阻害薬
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

In recovery, an awake and anxious patient cannot lift their head, and their breaths are shallow and weak. What is the most likely cause?

  1. AA simple panic attack
  2. BNormal tiredness after surgery
  3. CResidual neuromuscular blockade
  4. DOpioid overdose with pinpoint pupils
7.臨床看護学ふつう

Which is a first-line nursing measure to help prevent constipation in hospital?

  1. AKeeping the patient in bed
  2. BRestricting fluids to reduce urine output
  3. CGiving an enema to every patient on admission
  4. DEncouraging fluids, fibre and mobility
8.臨床看護学むずかしい

A patient with new fast atrial fibrillation has chest pain, a blood pressure of 75/40 mmHg and is confused. What does this indicate?

  1. AA stable rhythm that can safely be reviewed at the next routine ward round
  2. BA normal response to atrial fibrillation needing no action
  3. CAnxiety about the new diagnosis that will settle with reassurance and rest alone
  4. DHaemodynamic instability needing urgent treatment, possibly electrical cardioversion
9.検査値と電解質ふつう

After surgery for colon cancer, a patient's CEA had fallen to normal, but it has been rising over the last two checks. What does this most likely suggest?

  1. AA sign of iron deficiency from the earlier bleeding
  2. BA sure sign that the cancer has been fully cured
  3. CPossible recurrence that needs further assessment
  4. DA normal change after surgery that needs no follow-up
10.検査値と電解質むずかしい

A patient with acute kidney injury after severe dehydration has a rising creatinine. Which urine findings support a prerenal cause rather than acute tubular necrosis (ATN)?

  1. ALow urine sodium and concentrated urine with a high specific gravity
  2. BRed cell casts with heavy protein loss in the urine
  3. CHigh urine sodium and dilute urine with muddy brown granular casts
  4. DWhite cell casts with positive nitrites on the dipstick
11.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 14 mmol/L の代謝性アシドーシスを示しています。ウィンターの式を使って、期待される PaCO₂（範囲の中心）を mmHg で求めてください。

HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい
pH7.357.457.13PaCO₂mmHg354537HCO₃⁻mmol/L222612適切な代償呼吸性アシドーシスの合併呼吸性アルカローシスの合併

練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています：pH は 7.13、PaCO₂ は 37 mmHg (4.9 kPa)、HCO₃⁻ は 12 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。

pH 7.13PaCO₂ 37 mmHg (4.9 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
  1. 1適切な代償
  2. 2呼吸性アシドーシスの合併
  3. 3呼吸性アルカローシスの合併
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV第1度房室ブロック心室二段脈心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律心房細動

このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1第1度房室ブロック
  2. 2心室二段脈
  3. 3心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律
  4. 4心房細動
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV償却率リズムP波PR 間隔QRS 幅

このII誘導のストリップを、5つのステップ（心拍数、リズム、P波、PR 間隔、QRS 幅）の順に解釈してください。最初の異常所見はどのステップで見つかりますか。それをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1償却率
  2. 2リズム
  3. 3P波
  4. 4PR 間隔
  5. 5QRS 幅
15.優先順位の決定と委任ふつう

A parent of a child with influenza talks with the nurse. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“I will give my child plenty of fluids.”
  2. B“I will keep my child home from school and away from others while unwell.”
  3. C“I will give my child aspirin to bring the fever down.”
  4. D“I will call if my child has trouble breathing.”
16.優先順位の決定と委任むずかしい

患者が末梢ラインから塩化カリウムの点滴を受けており、刺入部の焼けるような痛みを訴え、その部分が赤くなっています。看護師が最初にすることは何ですか？

  1. A温罨法を当てて、点滴を続ける
  2. B焼けるような痛みは予測されることだと伝えて、続ける
  3. C点滴を止め、点滴の刺入部をアセスメントする
  4. D用量を早く終えるために、点滴の速度を上げる

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · To prevent dehydration and keep secretions thinner

これが答えになる理由

Fever, sweating and tachypnoea increase insensible fluid loss. Good hydration prevents dehydration and helps keep secretions less sticky. Patients with heart failure or other restrictions need individual plans.

答え

A · To prevent dehydration and keep secretions thinner
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · A 12-lead ECG

これが答えになる理由

After return of spontaneous circulation, a 12-lead ECG looks for STEMI, which needs urgent coronary angiography and PCI. Post-resuscitation care also aims for normal oxygen and CO₂ levels, blood pressure support, glucose control and avoiding fever.

答え

A · A 12-lead ECG
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · Use glasses and hearing aids and reorient the patient often

これが答えになる理由

Non-drug measures are the mainstay of delirium care: glasses and hearing aids, clocks and calendars, familiar faces, good sleep, hydration, mobility and treating the cause. Restraints and frequent moves make delirium worse.

答え

A · Use glasses and hearing aids and reorient the patient often
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · IV calcium gluconate and monitoring for laryngospasm

これが答えになる理由

Symptomatic hypocalcaemia is treated with IV calcium gluconate, followed by oral calcium and often vitamin D. Severe hypocalcaemia can cause laryngospasm, seizures and arrhythmias, so the airway and ECG are monitored.

答え

D · IV calcium gluconate and monitoring for laryngospasm
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · プロトンポンプ阻害薬

これが答えになる理由

PPIは胃内のpHを上げ、血栓を安定させ、潰瘍出血の内視鏡治療後の再出血を減らします。H. pylori を検査して除菌し、可能ならNSAIDsを中止します。

答え

D · プロトンポンプ阻害薬
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Residual neuromuscular blockade

これが答えになる理由

Remaining muscle relaxant causes weakness, poor head lift and shallow breathing in an awake patient. The nurse supports breathing, gives oxygen and calls the anaesthetist, who may give a reversal agent.

答え

C · Residual neuromuscular blockade
7.臨床看護学

答え: D · Encouraging fluids, fibre and mobility

これが答えになる理由

Adequate fluids, a fibre-rich diet, mobility and privacy for toileting help prevent constipation. Laxatives are added if needed, especially with opioids.

答え

D · Encouraging fluids, fibre and mobility
8.臨床看護学

答え: D · Haemodynamic instability needing urgent treatment, possibly electrical cardioversion

これが答えになる理由

A tachyarrhythmia with adverse features such as shock, myocardial ischaemia or reduced consciousness is unstable. Urgent senior help is needed, and synchronised cardioversion is often used.

答え

D · Haemodynamic instability needing urgent treatment, possibly electrical cardioversion
9.検査値と電解質

答え: C · Possible recurrence that needs further assessment

これが答えになる理由

CEA is not specific enough for screening, but a rising level after successful treatment can signal recurrence, so imaging and further assessment are usually arranged. Smoking and some benign conditions can also raise CEA.

答え

C · Possible recurrence that needs further assessment
10.検査値と電解質

答え: A · Low urine sodium and concentrated urine with a high specific gravity

これが答えになる理由

In prerenal AKI the tubules are intact, so they keep sodium and water, giving a low urine sodium and concentrated urine. In ATN the damaged tubules cannot do this, so urine sodium is high, the urine is dilute and muddy brown casts appear.

答え

A · Low urine sodium and concentrated urine with a high specific gravity
11.動脈血液ガスの解釈

答え: PaCO₂ = 29 mmHg

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

ウィンターの式

PaCO₂ = 1.5·14 + 8 = 29 mmHg
到達距離: 27–31 mmHg

答え

PaCO₂ = 29 mmHg
12.動脈血液ガスの解釈

答え: 呼吸性アシドーシスの合併

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

1.5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg

比べる

測定値: 37 mmHg → 呼吸性アシドーシスの合併

答え

呼吸性アシドーシスの合併
13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

5つのステップ

1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 8 個、× 10 = 80 回/分。
2. リズム：早期の拍とそれぞれの後の休止を除いて整（0.80 秒）。
3. P波：幅の狭いすべての QRS の前に陽性P波があります。早期の幅広い拍の前にはありません。
4. PR 間隔：0.18 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。
5. QRS：洞調律の拍では 0.06 秒。早期の拍は幅が広く（0.16 秒）、奇妙な形で、T 波は反対向きです。

解釈

心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律

答え

心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律
14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 償却率

すべてのストリップで行う5つのステップ：1. 心拍数（300法または1500法、不整なら6秒法）、2. リズム：R–R 間隔は等しいか、3. P波：II誘導で陽性、すべての QRS の前に1つずつあり、すべて同じ形か、4. PR 間隔：0.12～0.20 秒で一定か、5. QRS 幅：0.12 秒未満か。5つのステップを終えてからリズム名を決めます。正常洞調律は5つすべてを満たします：60～100回/分、整、すべての QRS の前に陽性のP波、PR 0.12～0.20 秒、QRS 0.12 秒未満。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 12 個、1500 ÷ 12 ≈ 125 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.48 秒です。
3. P波：陽性で、すべての QRS の前に1つずつあり、形はすべて同じです。
4. PR 間隔：0.12 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

最初の異常のあるステップ

償却率 → 洞性頻脈

答え

償却率
15.優先順位の決定と委任

答え: C · “I will give my child aspirin to bring the fever down.”

これが答えになる理由

Aspirin in children with viral illnesses such as influenza or chickenpox is linked to Reye syndrome. Fluids, rest at home and reporting breathing trouble are correct.

答え

C · “I will give my child aspirin to bring the fever down.”
16.優先順位の決定と委任

答え: C · 点滴を止め、点滴の刺入部をアセスメントする

これが答えになる理由

痛みと発赤は、静脈炎または浸潤を示唆します。看護師は点滴を止め、刺入部をアセスメントし、医療者に知らせます。点滴を続けたり速めたりすると、組織の障害が増します。

答え

C · 点滴を止め、点滴の刺入部をアセスメントする

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