内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

Rheumatic heart disease most often follows which infection?

  1. AA fungal infection of the lungs
  2. BA viral infection of the upper airway
  3. CStaphylococcal infection of the skin
  4. DA group A streptococcal throat infection
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient on spironolactone and an ACE inhibitor has a potassium of 6.8 mmol/L (6.8 mEq/L) with peaked T waves. What is usually given first to protect the heart?

  1. AA dose of digoxin
  2. BIntravenous calcium gluconate or chloride
  3. CAn IV furosemide bolus as the only treatment
  4. DOral potassium supplements
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Which long-term risk should a kidney transplant recipient be taught to reduce with sun protection?

  1. AHair loss
  2. BKidney stones
  3. CSkin cancer
  4. DGout
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A drowsy patient's glucose meter shows "HI". What should the nurse do?

  1. AAssume the meter is broken and recheck tomorrow
  2. BTreat it as very high, check ketones and escalate
  3. CGive glucose gel in case the reading is wrong
  4. DRecord "normal" in the notes because no number appears
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

How does sucralfate help a peptic ulcer heal?

  1. AIt blocks histamine receptors on parietal cells
  2. BIt speeds up emptying of the stomach
  3. CIt kills H. pylori in the stomach lining
  4. DIt forms a protective coating over the ulcer base
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

A patient with diabetes has rapidly spreading redness around a small wound, severe pain out of proportion, fever and crackling under the skin. What should the nurse suspect?

  1. AA healing venous ulcer
  2. BMild contact dermatitis
  3. CNecrotising fasciitis
  4. DA simple insect bite
7.臨床看護学ふつう

Which side effect of regular opioids usually needs preventive treatment from the start?

  1. AExcessive hunger
  2. BConstipation
  3. CDiarrhoea
  4. DHigh blood pressure
8.臨床看護学むずかしい

A patient with hyperkalaemia is given IV insulin with glucose. What is the purpose, and what must be monitored?

  1. ATo remove potassium from the body; urine output must be stopped for a time
  2. BTo protect the heart muscle directly; the patient must be kept nil by mouth
  3. CTo shift potassium into cells; blood glucose must be monitored for hypoglycaemia
  4. DTo treat hidden diabetes; HbA1c must be checked daily
9.検査値と電解質ふつう

A patient on hemodialysis has an arteriovenous (AV) fistula in the left arm. Where should the nurse draw routine blood samples?

  1. AFrom the left wrist
  2. BFrom the right arm
  3. CFrom the left hand
  4. DFrom the fistula
10.検査値と電解質むずかしい

A patient with severe sepsis is oozing blood from IV sites. Platelets 40 × 10³/µL, fibrinogen low, D-dimer very high, PT and aPTT both prolonged. Which condition fits best?

  1. AHeparin-induced thrombocytopenia (HIT)
  2. BDisseminated intravascular coagulation (DIC)
  3. CHemophilia A (factor VIII deficiency)
  4. DImmune thrombocytopenic purpura (ITP)
11.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 6 mmol/L の代謝性アシドーシスを示しています。ウィンターの式を使って、期待される PaCO₂（範囲の中心）を mmHg で求めてください。

HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の値：Na⁺ は 135、Cl⁻ は 105、HCO₃⁻ は 20 mmol/L、アルブミンは 31 g/L です。アルブミン補正アニオンギャップ AGc = AG + 0.25·(40 − アルブミン) を求めてください。

Na⁺ 135 mmol/LCl⁻ 105 mmol/LHCO₃⁻ 20 mmol/Lアルブミン 31 g/L
AGc = mmol/L
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV

この整なII誘導のストリップで QT 間隔と R–R 間隔を測定し、Fridericia の式 QTc = QT/∛RR（どちらも秒）で心拍数補正した QTc を計算してください。答えは秒単位で小数第3位まで求めてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
QTc = s
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV心室固有調律ペーシング調律、捕捉不全第2度房室ブロック II型二腔（AV）ペーシング調律

この患者にはペースメーカーが入っています。II 誘導の波形を判読してください。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1心室固有調律
  2. 2ペーシング調律、捕捉不全
  3. 3第2度房室ブロック II型
  4. 4二腔（AV）ペーシング調律
15.優先順位の決定と委任ふつう

Using the Emergency Severity Index, which level fits a 70-year-old with chest pressure that suggests a heart attack, but normal vital signs?

  1. ALevel 1
  2. BLevel 2
  3. CLevel 5
  4. DLevel 4
16.優先順位の決定と委任むずかしい

チームに RN、LPN/LVN、看護助手がいます。最も適切な割り当てはどれですか？

  1. A助手：新規入院、LPN/LVN：清潔ケア、RN：安定した患者の定期的なバイタルサイン
  2. BLPN/LVN：すべての初期アセスメント、RN：定時の与薬、助手：退院指導
  3. C助手：経口薬、LPN/LVN：看護計画、RN：安定した患者の清潔ケア
  4. DRN：新規入院、LPN/LVN：安定した患者への与薬、助手：清潔ケア

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · A group A streptococcal throat infection

これが答えになる理由

Rheumatic fever is an autoimmune reaction weeks after group A streptococcal pharyngitis. It can permanently damage heart valves, most often the mitral valve. Prompt antibiotic treatment of strep throat prevents it.

答え

D · A group A streptococcal throat infection
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · Intravenous calcium gluconate or chloride

これが答えになる理由

Severe hyperkalaemia with ECG changes is an emergency. IV calcium stabilises the myocardium within minutes. Insulin with glucose and nebulised salbutamol shift potassium into cells, and the cause (here spironolactone and the ACE inhibitor) is stopped. Cardiac monitoring is essential.

答え

B · Intravenous calcium gluconate or chloride
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · Skin cancer

これが答えになる理由

Transplant recipients have a much higher risk of skin cancers, especially squamous cell carcinoma, because of immunosuppression. Sun protection and regular skin checks are important.

答え

C · Skin cancer
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · Treat it as very high, check ketones and escalate

これが答えになる理由

"HI" means the glucose is above the meter's upper range. In a drowsy patient this may be DKA or HHS. A laboratory glucose, ketones, observations and urgent medical review are needed.

答え

B · Treat it as very high, check ketones and escalate
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · It forms a protective coating over the ulcer base

これが答えになる理由

Sucralfate binds to the ulcer base and forms a barrier against acid and pepsin. It works best on an empty stomach and can reduce the absorption of other drugs, so doses are separated.

答え

D · It forms a protective coating over the ulcer base
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Necrotising fasciitis

これが答えになる理由

Necrotising soft tissue infection spreads rapidly along fascial planes and can cause septic shock. It is a surgical emergency needing urgent debridement, IV antibiotics and sepsis care.

答え

C · Necrotising fasciitis
7.臨床看護学

答え: B · Constipation

これが答えになる理由

Opioids slow gut movement, and constipation persists with long-term use. A regular laxative is usually prescribed together with the opioid.

答え

B · Constipation
8.臨床看護学

答え: C · To shift potassium into cells; blood glucose must be monitored for hypoglycaemia

これが答えになる理由

Insulin drives potassium into cells, temporarily lowering serum levels. Glucose is given to prevent hypoglycaemia, but glucose monitoring is still needed for several hours.

答え

C · To shift potassium into cells; blood glucose must be monitored for hypoglycaemia
9.検査値と電解質

答え: B · From the right arm

これが答えになる理由

Venipuncture, blood pressure readings and IV lines are avoided in the arm with an AV fistula or graft, to prevent damage, clotting and infection of the access. Only the dialysis team uses the access, for dialysis.

答え

B · From the right arm
10.検査値と電解質

答え: B · Disseminated intravascular coagulation (DIC)

これが答えになる理由

In DIC, widespread clotting consumes platelets and clotting factors, so PT and aPTT are prolonged and fibrinogen falls, while clot breakdown raises the D-dimer. ITP lowers platelets only, and hemophilia A prolongs only the aPTT.

答え

B · Disseminated intravascular coagulation (DIC)
11.動脈血液ガスの解釈

答え: PaCO₂ = 17 mmHg

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

ウィンターの式

PaCO₂ = 1.5·6 + 8 = 17 mmHg
到達距離: 15–19 mmHg

答え

PaCO₂ = 17 mmHg
12.動脈血液ガスの解釈

答え: AGc = 12.25 mmol/L

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

アニオンギャップ

AG = 135 − (105 + 20) = 10

アルブミンによる補正

10 + 0.25·(40 − 31) = 12.25 mmol/L

答え

AGc = 12.25 mmol/L

補正後に約 12 を超える：アニオンギャップ高値です。

13.心電図リズムストリップの解釈

答え: QTc = 0.459 s

QT と QTc：QT 間隔は QRS 波の始まりから T 波の終わりまでです。心拍数が上がると短縮するため、秒単位の R–R 間隔で心拍数補正を行います：Bazett の QTc = QT/√RR、Fridericia の QTc = QT/∛RR。多くの教科書では Bazett の式が使われますが、心拍数が速いと補正が過大になるため、その場合は Fridericia が好まれます。基準は文献によって異なります。QTc が男性で約 0.45 秒、女性で約 0.46 秒を超えると通常は延長とされ、0.50 秒を超えると著明な延長とされます。

測定

QT = 11 × 0.04 = 0.44 s
RR = 22 × 0.04 = 0.88 s

Fridericia の式

QTc = 0.44/∛0.88 = 0.44/0.9583 = 0.459 s

答え

QTc = 0.459 s

男性（約0.45秒）と女性（約0.46秒）の通常の上限の間：境界域で、用いる基準によって異なります。（459 ms）

14.心電図リズムストリップの解釈

答え: ペーシング調律、捕捉不全

ペーシング調律：ペースメーカーの刺激は、細く垂直なペーシングスパイクとして現れます。心室スパイクの後の QRS は、刺激が刺激伝導系ではなく、リードから心筋を通って広がるため、幅が広く（0.12 秒以上）なります。右室ペーシングでは、II 誘導でほとんど陰性になることが多くあります。P 波の前のスパイクは心房ペーシングを意味し、二腔（AV）ペースメーカーでは、心房スパイクと P 波があり、設定された AV 遅延の後に心室スパイクと幅広い QRS が続きます。捕捉とは、すべてのスパイクの後に脱分極が続くことです。捕捉不全は、スパイクの後に P 波も QRS もないことです。センシング不全（患者自身の拍動を無視してスパイクが出る）とペーシング不全（出るはずのスパイクが出ない）が、ほかの代表的な作動不良です。

5つのステップ

1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 6 個、× 10 = 60 回/分。
2. リズム：ペーシングスパイクは規則的（0.84 秒ごと）ですが、一部のスパイクの後に QRS がないため、R–R は不規則です。
3. P波：確認できません。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：捕捉されたスパイクの後は 0.16 秒で幅が広く、1 つのスパイクの後には QRS が続きません（捕捉不全）。

解釈

ペーシング調律、捕捉不全

答え

ペーシング調律、捕捉不全

捕捉不全：ペースメーカーは作動していますが、心臓が反応していません。患者がペースメーカーに頼っている可能性があるため、教科書では緊急に報告すべきこととされています。

15.優先順位の決定と委任

答え: B · Level 2

これが答えになる理由

Possible acute coronary syndrome is a high-risk situation, so the patient is ESI level 2 and should be seen very soon. Level 1 is kept for patients who need an immediate life-saving intervention.

答え

B · Level 2
16.優先順位の決定と委任

答え: D · RN：新規入院、LPN/LVN：安定した患者への与薬、助手：清潔ケア

これが答えになる理由

RN はアセスメントと複雑なケアを行い、LPN/LVN は安定した患者のケアと定型的な与薬を行い、助手は定型的な清潔ケアと測定を行います。ほかの選択肢は、その人の範囲外の業務を割り当てています。

答え

D · RN：新規入院、LPN/LVN：安定した患者への与薬、助手：清潔ケア

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