内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

A patient with bronchiectasis of the right lower lobe is taught postural drainage. How should they be positioned?

  1. ASitting fully upright at all times
  2. BWith the affected lobe uppermost so gravity drains it
  3. CFlat on the back with the arms raised
  4. DWith the affected lobe lowest so it fills with mucus
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient with pneumonia has a heart rate of 118/min, BP 86/50 mmHg, RR 28/min and a high lactate. Sepsis is recognised. Which action should not be delayed?

  1. AWait for the sputum culture result before choosing an antibiotic
  2. BDelay fluids until a chest X-ray has been reported
  3. CGive oral antibiotics and reassess the next day
  4. DTake blood cultures and give IV antibiotics within the first hour
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Why should antiepileptic drugs not be stopped suddenly?

  1. AStopping them suddenly causes permanent damage to the liver and kidneys
  2. BSudden withdrawal can trigger seizures, including status epilepticus
  3. CStopping them suddenly causes a dangerous rise in blood pressure
  4. DThe drugs build up in the body and become toxic after stopping
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

患者に、激しい頭痛、発汗、動悸、非常に高い血圧の発作があります。どの疾患を考えるべきですか？

  1. Aアジソン病
  2. B褐色細胞腫
  3. C甲状腺機能低下症
  4. D尿崩症
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Which neutrophil count indicates severe neutropenia?

  1. ABelow 7.5 × 109/L
  2. BAbove 2.0 × 109/L
  3. CAbove 10 × 109/L
  4. DBelow 0.5 × 109/L
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

A patient finds daily wound dressing changes very painful. What is the most effective nursing approach?

  1. AChange the dressing less often than the plan says
  2. BDo the dressing quickly and give analgesia afterwards
  3. CGive analgesia timed so it works during the dressing change
  4. DAvoid analgesia so the patient can report any problems during the change
7.臨床看護学ふつう

Which mask is required for staff during an aerosol-generating procedure on a patient with a respiratory infection spread by aerosols?

  1. AA fit-tested respirator mask (such as FFP3 or N95)
  2. BA cloth face covering
  3. CNo mask, as long as gloves are worn
  4. DA standard fluid-repellent surgical mask with a visor
8.臨床看護学むずかしい

A nurse teaches a patient with asthma about a new inhaled steroid "preventer". Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I will rinse my mouth after using it."
  2. B"I'll keep my reliever inhaler with me."
  3. C"I will use it every day even when I feel well."
  4. D"I will only use it when I'm wheezy."
9.検査値と電解質ふつう

A patient is starting dabigatran, a direct oral anticoagulant. Which laboratory test is most important to review before the first dose?

  1. ALipase, to rule out an inflamed pancreas first
  2. BKidney function (creatinine clearance)
  3. CTSH, to rule out an overactive thyroid gland
  4. DINR, to set the dose of the anticoagulant
10.検査値と電解質むずかしい

A patient has marked generalized edema. Results show heavy proteinuria, serum albumin 1.8 g/dL (18 g/L) and total cholesterol 340 mg/dL (8.8 mmol/L). Which condition fits best?

  1. ANephrotic syndrome
  2. BPrerenal kidney injury
  3. CAcute pyelonephritis
  4. DLiver cirrhosis only
11.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 14 mmol/L の代謝性アシドーシスを示しています。ウィンターの式を使って、期待される PaCO₂（範囲の中心）を mmHg で求めてください。

HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい
pH7.357.457.27PaCO₂mmHg354541HCO₃⁻mmol/L222618適切な代償呼吸性アシドーシスの合併呼吸性アルカローシスの合併

練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています：pH は 7.27、PaCO₂ は 41 mmHg (5.5 kPa)、HCO₃⁻ は 18 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。

pH 7.27PaCO₂ 41 mmHg (5.5 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
  1. 1適切な代償
  2. 2呼吸性アシドーシスの合併
  3. 3呼吸性アルカローシスの合併
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV

この II 誘導の波形は、休止が 1 回ある洞調律です。休止をまたぐ R–R 間隔 休止 を秒単位で測ってください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
休止 = s
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV心室固有調律二腔（AV）ペーシング調律QRS幅の広い洞調律心室ペーシング調律

この患者にはペースメーカーが入っています。II 誘導の波形を判読してください。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1心室固有調律
  2. 2二腔（AV）ペーシング調律
  3. 3QRS幅の広い洞調律
  4. 4心室ペーシング調律
15.優先順位の決定と委任ふつう

普段は産科で働く看護師が、成人の内科病棟に応援に入ります。この看護師に割り当てるのに最も適切な患者はどれですか？

  1. A活動性の上部消化管出血のある患者
  2. B経口抗菌薬で安定している肺炎の患者
  3. C糖尿病性ケトアシドーシスのためにインスリンを持続点滴している患者
  4. D新たに気管切開をした患者
16.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient was knocked out briefly in a fall, then woke and talked normally. Two hours later the patient becomes drowsy and one pupil is larger. What is the most likely cause?

  1. AA mild concussion that is settling
  2. BLow blood sugar from missing a meal
  3. CNormal tiredness after a fall
  4. DAn epidural hematoma

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · With the affected lobe uppermost so gravity drains it

これが答えになる理由

Postural drainage places the patient so the affected segment is above the main bronchus, letting gravity move secretions towards the larger airways to be coughed up. It is combined with breathing techniques. Head-down positions are avoided in patients with reflux, recent surgery or breathlessness.

答え

B · With the affected lobe uppermost so gravity drains it
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · Take blood cultures and give IV antibiotics within the first hour

これが答えになる理由

In sepsis with shock, blood cultures, IV antibiotics within the first hour, IV fluids, lactate measurement, oxygen if hypoxic and urine output monitoring are started together. Cultures should not delay antibiotics. Persistent hypotension may need vasopressors in critical care.

答え

D · Take blood cultures and give IV antibiotics within the first hour
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · Sudden withdrawal can trigger seizures, including status epilepticus

これが答えになる理由

Stopping antiepileptics abruptly can cause rebound seizures, which may be prolonged. Changes are made gradually under medical supervision, and missed doses should be avoided.

答え

B · Sudden withdrawal can trigger seizures, including status epilepticus
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · 褐色細胞腫

これが答えになる理由

褐色細胞腫はカテコールアミンを分泌する腫瘍で、通常は副腎髄質にできます。発作性の高血圧、頭痛、発汗、頻脈を起こします。手術の前には、β遮断薬の前にα遮断薬を開始します。β遮断だけでは高血圧クリーゼを起こしうるためです。

答え

B · 褐色細胞腫
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · Below 0.5 × 109/L

これが答えになる理由

A neutrophil count below 0.5 × 109/L (500/mm³) is severe neutropenia, with a high risk of life-threatening infection. Fever in this setting is treated as neutropenic sepsis.

答え

D · Below 0.5 × 109/L
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Give analgesia timed so it works during the dressing change

これが答えになる理由

Procedural pain is best managed by giving analgesia so its peak effect matches the procedure. Non-adherent dressings, soaking adherent dressings and allowing the patient to call pauses also help.

答え

C · Give analgesia timed so it works during the dressing change
7.臨床看護学

答え: A · A fit-tested respirator mask (such as FFP3 or N95)

これが答えになる理由

Aerosol-generating procedures, such as intubation, release small infectious particles. Respirators that are fit-tested protect the wearer, while surgical masks mainly protect against droplets.

答え

A · A fit-tested respirator mask (such as FFP3 or N95)
8.臨床看護学

答え: D · "I will only use it when I'm wheezy."

これが答えになる理由

Inhaled corticosteroids must be used regularly to reduce airway inflammation and prevent attacks. The short-acting reliever is used for symptoms.

答え

D · "I will only use it when I'm wheezy."
9.検査値と電解質

答え: B · Kidney function (creatinine clearance)

これが答えになる理由

Dabigatran is excreted mainly by the kidneys, so poor kidney function raises the drug level and bleeding risk. Kidney function is checked before starting and regularly afterwards. Routine INR monitoring is not used for direct oral anticoagulants.

答え

B · Kidney function (creatinine clearance)
10.検査値と電解質

答え: A · Nephrotic syndrome

これが答えになる理由

Nephrotic syndrome is heavy proteinuria with low albumin, edema and high lipids. Low albumin reduces oncotic pressure, causing edema, and the liver increases lipoprotein production. There is also a higher risk of clots and infection.

答え

A · Nephrotic syndrome
11.動脈血液ガスの解釈

答え: PaCO₂ = 29 mmHg

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

ウィンターの式

PaCO₂ = 1.5·14 + 8 = 29 mmHg
到達距離: 27–31 mmHg

答え

PaCO₂ = 29 mmHg
12.動脈血液ガスの解釈

答え: 呼吸性アシドーシスの合併

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

1.5·18 + 8 = 35 → 33–37 mmHg

比べる

測定値: 41 mmHg → 呼吸性アシドーシスの合併

答え

呼吸性アシドーシスの合併
13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 休止 = 2.2 s

幅の狭い QRS の頻拍と休止：上室性頻拍（SVT）は、約 150〜250 回/分の規則的な頻拍で、QRS は幅が狭くなります。P 波は QRS や T 波に隠れて、たいてい見えません。安静時の成人の洞性頻脈は、通常 150 回/分程度より遅く、QRS ごとに P 波が見えます。2:1 伝導の心房粗動は、約 150 回/分になることが多く、鋸歯状の波が見えます。洞停止では、洞結節が一時的に興奮を止めます。P 波も QRS もない休止ができ、その長さは P–P の周期の整数倍になりません（ちょうど 2 周期や 3 周期の休止は、むしろ洞房ブロックを示します）。

測定

休止をまたぐ R から R まで、小さな升目 55 個

変換

休止 = 55 × 0.04 s = 2.2 s

P–P と比べる

2.20 ÷ 0.92 ≈ P–P 周期 2.4 回分で、整数ではありません

答え

休止 = 2.2 s

休止の間に P 波はなく、休止は P–P の周期の整数倍でもありません：洞停止です。ちょうど 2 周期や 3 周期の休止なら、洞房ブロックを示します。

14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心室ペーシング調律

ペーシング調律：ペースメーカーの刺激は、細く垂直なペーシングスパイクとして現れます。心室スパイクの後の QRS は、刺激が刺激伝導系ではなく、リードから心筋を通って広がるため、幅が広く（0.12 秒以上）なります。右室ペーシングでは、II 誘導でほとんど陰性になることが多くあります。P 波の前のスパイクは心房ペーシングを意味し、二腔（AV）ペースメーカーでは、心房スパイクと P 波があり、設定された AV 遅延の後に心室スパイクと幅広い QRS が続きます。捕捉とは、すべてのスパイクの後に脱分極が続くことです。捕捉不全は、スパイクの後に P 波も QRS もないことです。センシング不全（患者自身の拍動を無視してスパイクが出る）とペーシング不全（出るはずのスパイクが出ない）が、ほかの代表的な作動不良です。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 24 個、1500 ÷ 24 ≈ 63 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.96 秒です。
3. P波：見えません。すべての QRS の直前に、鋭いペーシングスパイクがあります。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.14 秒、幅が広く、すべてのスパイクの後に QRS が続きます（捕捉）。

解釈

心室ペーシング調律

答え

心室ペーシング調律

ペーシングされた QRS は、もともと幅が広くなります。脚ブロックや心室性リズムと呼んではいけません。

15.優先順位の決定と委任

答え: B · 経口抗菌薬で安定している肺炎の患者

これが答えになる理由

応援の看護師には、一般的な技術でケアできる安定した患者を割り当てるべきです。新たな気管切開、活動性の出血、DKA のインスリン点滴には、病棟特有の経験と綿密なモニタリングが必要です。

答え

B · 経口抗菌薬で安定している肺炎の患者
16.優先順位の決定と委任

答え: D · An epidural hematoma

これが答えになる理由

An epidural hematoma often causes a brief loss of consciousness, a lucid interval, then rapid deterioration as arterial bleeding compresses the brain. It is a neurosurgical emergency.

答え

D · An epidural hematoma

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