内科外科看護：循環器と呼吸器
解き方
- 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
- まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
- 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
- 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
- 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。
内科外科看護：直前対策パック
公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。
1公式と解法
内科外科看護：神経、内分泌、腎臓
解き方
- 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
- 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
- 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
- ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
- 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。
内科外科看護：消化器、周術期、がん
解き方
- 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
- 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
- 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
- がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
- 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。
検査値と電解質
解き方
- 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
- 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
- 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
- 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
- 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
心電図リズムストリップの解釈
- 記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
- 小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
- 心拍数、整なリズム
- 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
- 心拍数、不整なリズム
- 6秒間の QRS 波 × 10
- 正常な PR 間隔
- 0.12–0.20 s
- 正常な QRS 幅
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 洞調律のレート
- 徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
- 補充調律のレート
- 接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
- 速いリズム
- SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）
解き方
- 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
- リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
- P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
- PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
- QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。
優先順位の決定と委任
解き方
- 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
- ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
- 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
- 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
- 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。
2演習問題
1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう
How does digoxin help a patient with atrial fibrillation and heart failure?
- AIt dissolves clots that have formed in the left atrium
- BIt slows AV node conduction and increases contractility
- CIt lowers potassium to stabilise the heart
- DIt speeds conduction through the AV node to the ventricles
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい
市中肺炎の82歳の患者に、新たな錯乱があり、呼吸数32/分、血圧88/52 mmHg、尿素9 mmol/Lです。これは何を示しますか？
- ACURB-65スコア3：一般病棟への通常の入院のみでよい
- BCURB-65スコア5：高リスクで、上級医の緊急の診察が必要
- C高齢者の感染症に対する正常な反応
- DCURB-65スコア1：自宅での経口抗菌薬に適している
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう
A bladder scan straight after voiding shows 450 mL of urine still in the bladder. What does this show?
- AThe patient is passing urine normally
- BThe bladder is not emptying properly
- CThe kidneys are making too little urine
- DThe patient has drunk too little fluid
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい
T4の脊髄損傷の患者に、ズキズキする頭痛、血圧210/110 mmHg、損傷レベルより上の紅潮と発汗、脈拍50/分があります。患者を座位にした後の、次の優先事項は何ですか？
- A膀胱から始めて、誘因を見つけて取り除く
- B循環を支えるため、急速な静注輸液ボーラスを投与する
- C鎮静薬を投与し、1時間後に血圧を再確認する
- D再び患者を仰向けに寝かせ、脚を枕の上に上げる
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう
Why is it important to prevent perioperative hypothermia?
- AIt increases bleeding, wound infection and heart complications
- BIt reduces the amount of anaesthetic needed, which is unsafe
- CIt makes patients wake up from the anaesthetic too quickly
- DIt lowers the risk of pain after surgery
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい
A patient with a severe flare of ulcerative colitis develops abdominal distension, fever and tachycardia, and the stool frequency has dropped. What should the nurse suspect?
- ASimple constipation from low intake
- BThe flare is getting better
- CHaemorrhoids caused by diarrhoea
- DToxic megacolon
7.臨床看護学ふつう
Which is a recognised risk factor for postoperative nausea and vomiting?
- ABeing a smoker
- BA short operation under local anaesthetic
- CUse of opioids after surgery
- DBeing male
8.臨床看護学むずかしい
An adult with capacity refuses a blood transfusion for religious reasons, even though it may save their life. What should the nurse do?
- AGive the transfusion while the patient is asleep, as it is in their best interests
- BAsk a family member to consent instead
- CSedate the patient so the transfusion can be given
- DRespect the refusal, check it is informed and document it, and inform the team
9.検査値と電解質ふつう
A patient had a right mastectomy with removal of axillary lymph nodes. Where is the best place to draw blood?
- AThe left arm
- BEither arm equally
- CThe right arm
- DThe right hand
10.検査値と電解質むずかしい
A patient with a heart murmur and fever has three sets of blood cultures, taken hours apart, all growing the same Streptococcus species. What does this suggest?
- AA urinary tract infection that has spread to the skin
- BContamination of all three samples during collection
- CA normal finding in patients with heart murmurs
- DPersistent bacteremia, as in infective endocarditis
11.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の値：Na⁺ は 147 mmol/L、グルコースは 27.9 mmol/L、尿素は 3.3 mmol/L です。血清浸透圧 Osm = 2·Na⁺ + グルコース + 尿素 を、最も近い整数まで計算してください。
Na⁺ 147 mmol/Lグルコース 27.9 mmol/L尿素 3.3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい
海面で、酸素 28% で採取した練習用の血液ガスは、PaO₂ が 80 mmHg (10.7 kPa)、PaCO₂ が 56 mmHg (7.5 kPa) です。PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 を使って A–a 勾配 を求めてください。
FiO₂ 28%PaO₂ 80 mmHg (10.7 kPa)PaCO₂ 56 mmHg (7.5 kPa)
A–a 勾配 = mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
この整なII誘導のストリップで QT 間隔と R–R 間隔を測定し、Fridericia の式 QTc = QT/∛RR（どちらも秒）で心拍数補正した QTc を計算してください。答えは秒単位で小数第3位まで求めてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
QTc = s
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
このII誘導のストリップのリズムを判別してください。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1心房細動
- 2心室頻拍
- 3心室細動
- 4洞性頻脈
15.優先順位の決定と委任ふつう
看護師（RN）が看護助手に「12 号室の患者さんを見てきて」と伝えました。委任の正しさのうち、欠けているのはどれですか？
- Aその業務に正しい人
- B正しい状況
- C現場に合った正しい業務
- D正しい指示とコミュニケーション
16.優先順位の決定と委任むずかしい
A patient at 34 weeks of pregnancy has painless, bright red vaginal bleeding. Which action should the nurse avoid?
- AA vaginal examination
- BMonitoring the fetal heart rate
- CMeasuring the blood pressure and pulse
- DWeighing the pads to estimate blood loss
3溶液
1.内科外科看護：循環器と呼吸器
答え: B · It slows AV node conduction and increases contractility
これが答えになる理由
Digoxin inhibits the Na⁺/K⁺-ATPase, raising intracellular calcium and contractility, and increases vagal tone, slowing AV conduction and the ventricular rate. It controls symptoms but does not reduce stroke risk, so anticoagulation is still needed in AF.
答え
B · It slows AV node conduction and increases contractility
2.内科外科看護：循環器と呼吸器
答え: B · CURB-65スコア5：高リスクで、上級医の緊急の診察が必要
これが答えになる理由
この患者は5点満点中5点です。錯乱、尿素>7 mmol/L、呼吸数≥30/分、低血圧、年齢≥65です。これは死亡率の高い重症肺炎を示し、敗血症の可能性の基準も満たします。迅速な上申、静注の抗菌薬、輸液、集中治療のアセスメントが必要です。
答え
B · CURB-65スコア5：高リスクで、上級医の緊急の診察が必要
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓
答え: B · The bladder is not emptying properly
これが答えになる理由
A large post-void residual means incomplete emptying, for example from obstruction or a weak detrusor. It raises the risk of infection and overflow incontinence and may need intermittent catheterisation or treatment of the cause.
答え
B · The bladder is not emptying properly
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓
答え: A · 膀胱から始めて、誘因を見つけて取り除く
これが答えになる理由
自律神経過反射は救急です。脚を下げて患者を座位にし、きつい衣類をゆるめ、血圧を頻回にモニタリングして誘因を探します。カテーテルの折れ曲がりや閉塞を確認するか膀胱スキャンを行い、次に腸を調べます。原因を取り除いても血圧が高いままなら、指示に従って即効性の降圧薬を投与します。
答え
A · 膀胱から始めて、誘因を見つけて取り除く
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん
答え: A · It increases bleeding, wound infection and heart complications
これが答えになる理由
Even mild hypothermia impairs clotting, increases surgical site infection and cardiac events, and causes shivering and discomfort. Forced-air warming, warmed fluids and covering the patient help prevent it.
答え
A · It increases bleeding, wound infection and heart complications
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん
答え: D · Toxic megacolon
これが答えになる理由
Toxic megacolon is dilatation of the inflamed colon with systemic toxicity and a high risk of perforation. Antimotility drugs and opioids are avoided, an abdominal X-ray is done and the surgical team is involved.
答え
D · Toxic megacolon
7.臨床看護学
答え: C · Use of opioids after surgery
これが答えになる理由
Known risk factors include opioids, female sex, being a non-smoker, previous PONV or motion sickness and longer general anaesthetics. High-risk patients may be given preventive antiemetics.
答え
C · Use of opioids after surgery
8.臨床看護学
答え: D · Respect the refusal, check it is informed and document it, and inform the team
これが答えになる理由
An adult with capacity has the right to refuse treatment, even life-saving treatment. The team should make sure the patient understands the consequences, discuss alternatives such as cell salvage and record the decision.
答え
D · Respect the refusal, check it is informed and document it, and inform the team
9.検査値と電解質
答え: A · The left arm
これが答えになる理由
After axillary node removal, venipuncture and blood pressure readings are usually avoided on that side to reduce the risk of lymphedema and infection. The opposite arm is used whenever possible, according to policy.
答え
A · The left arm
10.検査値と電解質
答え: D · Persistent bacteremia, as in infective endocarditis
これが答えになる理由
Several positive cultures with the same organism, taken at different times, show continuous bacteremia, typical of infective endocarditis. Echocardiography is done and prolonged IV antibiotics are started. Contamination usually affects only one bottle.
答え
D · Persistent bacteremia, as in infective endocarditis
11.動脈血液ガスの解釈
答え: Osm = 325 mOsm/kg
算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。
計算で求めた浸透圧
Osm = 2·147 + 27.9 + 3.3 = 325.2 ≈ 325 mOsm/kg
答え
Osm = 325 mOsm/kg
12.動脈血液ガスの解釈
答え: A–a 勾配 = 49.64 mmHg
算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。
肺胞気酸素
PAO₂ = 0.28·713 − 56/0.8 = 199.6 − 70 = 129.6 mmHg
勾配
A–a = 129.6 − 80 = 49.64 mmHg
答え
A–a 勾配 = 49.64 mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈
答え: QTc = 0.348 s
QT と QTc：QT 間隔は QRS 波の始まりから T 波の終わりまでです。心拍数が上がると短縮するため、秒単位の R–R 間隔で心拍数補正を行います：Bazett の QTc = QT/√RR、Fridericia の QTc = QT/∛RR。多くの教科書では Bazett の式が使われますが、心拍数が速いと補正が過大になるため、その場合は Fridericia が好まれます。基準は文献によって異なります。QTc が男性で約 0.45 秒、女性で約 0.46 秒を超えると通常は延長とされ、0.50 秒を超えると著明な延長とされます。
測定
QT = 7.5 × 0.04 = 0.30 s
RR = 16 × 0.04 = 0.64 s
Fridericia の式
QTc = 0.30/∛0.64 = 0.30/0.8618 = 0.348 s
答え
QTc = 0.348 s
通常の範囲内です（男性は約0.45秒、女性は約0.46秒）。（348 ms）
14.心電図リズムストリップの解釈
答え: 心室頻拍
心室性リズム：心室頻拍は、幅広い（0.12 秒以上）波形が3つ以上連続して100回/分を超えて続くもので、通常は150～250回/分、整で、関連するP波がありません。心室細動は、P波、QRS 波、T 波が識別できず、数えられるレートもない、無秩序で不規則な波形です。心静止は、心室の活動がないほぼ平坦な線です。平坦な線は、必ず患者、電極、感度設定、別の誘導を確認して確定します。蘇生ガイドラインでは、心室細動と無脈性心室頻拍が電気ショックの適応となるリズムで、心静止は適応外です。
5つのステップ
1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 10 個、1500 ÷ 10 ≈ 150 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.40 秒です。
3. P波：確認できるものはありません。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.16 秒で幅広（0.12 秒以上）。
解釈
心室頻拍
答え
心室頻拍
蘇生ガイドラインでは、心室細動と無脈性心室頻拍が電気ショックの適応となるリズムです。これはリズムの判別を練習するためのものです。
15.優先順位の決定と委任
答え: D · 正しい指示とコミュニケーション
これが答えになる理由
「見てくる」では、何を測るのか、いつか、どの所見を報告するのかがわかりません。明確な指示は、たとえば「10 時に血圧と脈拍を測って、収縮期血圧が 100 未満ならすぐ知らせてください」です。
答え
D · 正しい指示とコミュニケーション
16.優先順位の決定と委任
答え: A · A vaginal examination
これが答えになる理由
Painless, bright red bleeding suggests placenta previa. A vaginal examination could cause severe hemorrhage, so it is avoided until the placenta position is known.
答え
A · A vaginal examination
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