内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）で、生存を改善する薬剤クラスの組み合わせはどれですか？

  1. Aループ利尿薬を最大耐用量で単独使用
  2. BACE阻害薬またはARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬
  3. Cループ利尿薬、ジゴキシン、硝酸薬、カルシウム拮抗薬
  4. DNSAID、アスピリン、スタチン、チアジド系利尿薬
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

The monitor shows a regular broad-complex tachycardia at 180/min. The patient is alert with BP 126/78 mmHg and no chest pain. What is the most appropriate plan?

  1. AReassure the patient, as this is a normal rhythm
  2. BStart chest compressions straight away and give a dose of IV adrenaline
  3. CDeliver an unsynchronised shock immediately, before any other assessment
  4. DRecord a 12-lead ECG, call senior help and anticipate an antiarrhythmic
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

A patient with a suspected basal skull fracture needs a gastric tube. Which route is preferred?

  1. AThrough the nose with a guidewire
  2. BThrough a fine-bore nasal tube
  3. CThrough the nose (nasogastric)
  4. DThrough the mouth (orogastric)
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

手術後、バセドウ病の患者の体温が39.8 °C、心拍数が160/分で、興奮と嘔吐があります。最も適切な治療の組み合わせはどれですか？

  1. A頻脈を治療するための、水分制限とループ利尿薬
  2. B発熱にアスピリンを使い、1週間以内にかかりつけ医に診てもらう
  3. C冷却、β遮断薬、抗甲状腺薬、続いてヨウ素とステロイド
  4. D悪寒を鎮めるための、レボチロキシンと温かい毛布
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Why are laxatives and enemas avoided when appendicitis is suspected?

  1. AThey may increase the risk of perforation
  2. BThey always cause the appendix to bleed heavily
  3. CThey stop antibiotics from being absorbed
  4. DThey make the blood tests impossible to read
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

A patient with three fractured ribs is taking shallow breaths because of pain. Why is effective analgesia a priority?

  1. ARib pain always means the heart is damaged
  2. BGood analgesia makes rib fractures heal fully within a few days
  3. CShallow breathing can lead to atelectasis and pneumonia
  4. DPain relief is only needed for the patient's comfort
7.臨床看護学ふつう

Which advice is important for a patient on long-term oral corticosteroids?

  1. ADouble the dose if a dose is missed
  2. BTake them only when symptoms flare
  3. CDo not stop them suddenly
  4. DTake them on an empty stomach at night
8.臨床看護学むずかしい

A patient who has had a kidney stone is taught about prevention. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I will try to pass pale urine."
  2. B"I will drink less water so I don't need to pass urine as often."
  3. C"I will follow the diet advice for my stone type."
  4. D"I will aim to drink plenty of fluids spread through every day."
9.検査値と電解質ふつう

処方された塩化カリウムを静脈内投与する前に、最も重要なアセスメントはどれですか？

  1. A両耳の聴力
  2. B尿量と腎機能
  3. C瞳孔の大きさと対光反射
  4. D前腕の皮膚ツルゴール
10.検査値と電解質むずかしい

INR 2.4 で安定していたワルファリン服用中の患者が、シプロフロキサシンなどの抗菌薬のコースを開始しました。1 週間後、INR は 4.6 です。最も考えられる説明はどれですか？

  1. A患者がビタミン K を多く含む食品をより多く食べた
  2. B抗菌薬により、患者の抗凝固の必要性が治った
  3. Cワルファリンの作用を増強する薬物相互作用
  4. D検査室の誤りだけが考えられる説明である
11.動脈血液ガスの解釈ふつう
pH7.357.457.52PaCO₂mmHg354547HCO₃⁻mmol/L222637代償なし部分代償完全代償

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.52、PaCO₂ は 47 mmHg (6.3 kPa)、HCO₃⁻ は 37 mmol/L です。一次性の異常は 代謝性アルカローシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。

pH 7.52PaCO₂ 47 mmHg (6.3 kPa)HCO₃⁻ 37 mmol/L
  1. 1代償なし
  2. 2部分代償
  3. 3完全代償
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい
pH7.357.457.17PaCO₂mmHg354517HCO₃⁻mmol/L22266適切な代償呼吸性アシドーシスの合併呼吸性アルカローシスの合併

練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています：pH は 7.17、PaCO₂ は 17 mmHg (2.3 kPa)、HCO₃⁻ は 6 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。

pH 7.17PaCO₂ 17 mmHg (2.3 kPa)HCO₃⁻ 6 mmol/L
  1. 1適切な代償
  2. 2呼吸性アシドーシスの合併
  3. 3呼吸性アルカローシスの合併
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV洞性不整脈心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律洞性徐脈心房細動

このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1洞性不整脈
  2. 2心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律
  3. 3洞性徐脈
  4. 4心房細動
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV第3度（完全）房室ブロック第2度房室ブロック II型第1度房室ブロック接合部調律

このII誘導のストリップは、心房と心室の間の伝導の問題を示しています。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1第3度（完全）房室ブロック
  2. 2第2度房室ブロック II型
  3. 3第1度房室ブロック
  4. 4接合部調律
15.優先順位の決定と委任ふつう

抗菌薬の点滴中に、患者に蕁麻疹、喘鳴、嗄声が現れました。看護師が最初にすることは何ですか？

  1. A反応を記録に書く
  2. B点滴速度を半分に落とす
  3. Cジフェンヒドラミンを経口投与する
  4. D点滴を止める
16.優先順位の決定と委任むずかしい

An older patient with heart failure is receiving a second unit of blood. She becomes breathless, with crackles in both lungs and a rising blood pressure. What is most likely happening?

  1. ATransfusion-associated circulatory overload
  2. BA mild allergic reaction with hives
  3. CAn expected effect of the first unit
  4. DHypoglycemia caused by the stored blood product

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · ACE阻害薬またはARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬

これが答えになる理由

現在のガイドラインは、HFrEFに対して4つの疾患修飾クラスを推奨しています。ACE阻害薬、ARB、またはARNI（サクビトリル/バルサルタン）、エビデンスのあるβ遮断薬、MRA（スピロノラクトンまたはエプレレノン）、SGLT2阻害薬です。ループ利尿薬とジゴキシンは症状を改善しますが、生存は改善しません。NSAIDは心不全を悪化させます。

答え

B · ACE阻害薬またはARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · Record a 12-lead ECG, call senior help and anticipate an antiarrhythmic

これが答えになる理由

A broad-complex tachycardia is treated as ventricular tachycardia until proven otherwise. With a pulse and no adverse features (shock, syncope, chest pain or heart failure), a 12-lead ECG, electrolyte correction and drug treatment such as amiodarone are used, with expert help. Unstable patients need synchronised cardioversion; pulseless VT is defibrillated.

答え

D · Record a 12-lead ECG, call senior help and anticipate an antiarrhythmic
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · Through the mouth (orogastric)

これが答えになる理由

A tube passed through the nose could enter the cranial vault through the fractured skull base. An orogastric route avoids this. Nasal suction and nose blowing are also avoided.

答え

D · Through the mouth (orogastric)
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · 冷却、β遮断薬、抗甲状腺薬、続いてヨウ素とステロイド

これが答えになる理由

甲状腺クリーゼは生命を脅かします。治療には、支持療法と冷却、アドレナリン作動性の症状に対するβ遮断、合成を阻害するチオナミド（しばしばプロピルチオウラシル）、ホルモン放出を阻害するためチオナミドの後に投与するヨウ素、副腎皮質ステロイドが含まれます。アスピリンは遊離甲状腺ホルモンを増やすことがあるため避けます。

答え

C · 冷却、β遮断薬、抗甲状腺薬、続いてヨウ素とステロイド
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · They may increase the risk of perforation

これが答えになる理由

Stimulating peristalsis can raise pressure on an inflamed appendix and may lead to rupture and peritonitis. The patient is kept nil by mouth while awaiting surgical assessment.

答え

A · They may increase the risk of perforation
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Shallow breathing can lead to atelectasis and pneumonia

これが答えになる理由

Uncontrolled chest wall pain prevents deep breaths and coughing, leading to atelectasis, sputum retention and pneumonia, particularly in older adults. Multimodal analgesia, sometimes with regional blocks, and physiotherapy are used.

答え

C · Shallow breathing can lead to atelectasis and pneumonia
7.臨床看護学

答え: C · Do not stop them suddenly

これが答えになる理由

Long-term steroids suppress the adrenal glands, so stopping suddenly can cause adrenal crisis. Patients should carry a steroid alert card or medical ID and follow sick-day guidance.

答え

C · Do not stop them suddenly
8.臨床看護学

答え: B · "I will drink less water so I don't need to pass urine as often."

これが答えになる理由

A high fluid intake dilutes urine and is the most important general measure to prevent stones. Dietary advice depends on the stone's composition.

答え

B · "I will drink less water so I don't need to pass urine as often."
9.検査値と電解質

答え: B · 尿量と腎機能

これが答えになる理由

腎臓がカリウムを排泄するため、尿量が少ない、または腎不全があると、補充中に危険な高カリウム血症を起こすことがあります。静脈内カリウムは必ず希釈し、輸液ポンプで点滴し、静脈内への急速投与（ボーラス）は決してしません。

答え

B · 尿量と腎機能
10.検査値と電解質

答え: C · ワルファリンの作用を増強する薬物相互作用

これが答えになる理由

いくつかの抗菌薬は、ワルファリンの分解を減らすか、ビタミン K を作る腸内細菌を変えることで、ワルファリンの作用を増強します。そのような薬を開始するときは、INR をより頻回にモニタリングします。食事のビタミン K が増えれば、INR は低下します。

答え

C · ワルファリンの作用を増強する薬物相互作用
11.動脈血液ガスの解釈

答え: 部分代償

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.52: アルカリ血症（7.45 超）
PaCO₂ 47 mmHg: 高 (35–45)
HCO₃⁻ 37 mmol/L: 高 (22–26)

代償

部分代償

答え

部分代償
12.動脈血液ガスの解釈

答え: 適切な代償

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

1.5·6 + 8 = 17 → 15–19 mmHg

比べる

測定値: 17 mmHg → 適切な代償

答え

適切な代償
13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 洞性不整脈

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

5つのステップ

1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 7 個、× 10 = 70 回/分。
2. リズム：不整。R–R は 0.76 ～ 1.06 秒で、徐々に延長・短縮します。
3. P波：陽性で、すべての QRS の前に1つずつあり、形はすべて同じです。
4. PR 間隔：0.16 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

解釈

洞性不整脈

答え

洞性不整脈
14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 第3度（完全）房室ブロック

房室ブロック：P波を順にたどり、どのP波に QRS が続くかを確認します。第1度：すべてのP波が伝導され、PR は一定で 0.20 秒を超えます。第2度 I型（Mobitz I、ウェンケバッハ型）：1つのP波が伝導されなくなるまで PR が拍ごとに延長し、その後周期が再び始まります（群発）。第2度 II型（Mobitz II）：伝導される拍の PR は一定のまま、突然P波が伝導されなくなります。QRS は幅広いことが多いです。第3度（完全）ブロック：P波と QRS 波はそれぞれ整ですが互いに独立しており、PR は無秩序に変化し、心房レートは補充調律のレートより速くなります（接合部性は40～60回/分で QRS 幅が狭く、心室性は20～40回/分で QRS 幅が広い）。2:1 ブロックは、1つのストリップだけでは I型か II型かを判別できません。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 33 個、1500 ÷ 33 ≈ 45 回/分。
2. リズム：R–R は整（1.32 秒）、P–P も整（0.84 秒）ですが、両者は独立しています。
3. P波：陽性で 71 回/分と整ですが、QRS 波とは連動していません。一部は QRS 波や T 波に隠れています。
4. PR 間隔：拍ごとに変化し、固定した関係がありません。
5. QRS：0.06 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

解釈

第3度（完全）房室ブロック

答え

第3度（完全）房室ブロック

II型ブロックと第3度ブロックは突然進行しうるため、教科書では I型より重症に位置づけられています。

15.優先順位の決定と委任

答え: D · 点滴を止める

これが答えになる理由

薬を止めることで、アレルゲンへのそれ以上の曝露が止まります。そのあと看護師は応援を呼び、アナフィラキシーに対して処方されたアドレナリンを準備します。点滴速度を落としても薬は入り続け、記録はあとです。

答え

D · 点滴を止める
16.優先順位の決定と委任

答え: A · Transfusion-associated circulatory overload

これが答えになる理由

Breathlessness, crackles and hypertension during a transfusion in a patient with heart failure suggest circulatory overload. The nurse stops the transfusion, sits the patient up, gives oxygen as prescribed and informs the provider, who may prescribe a diuretic.

答え

A · Transfusion-associated circulatory overload

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