内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

患者に胸の中央の痛みがあり、心電図でSTEMIが認められます。通常、何が必要ですか？

  1. A入院して翌朝に心電図を再検査する
  2. Bβ遮断薬を内服し、痛みが治まれば帰宅させる
  3. C緊急の再灌流療法。望ましくは一次PCI
  4. D治療を決める前に、トロポニンの結果を待つ
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

ダビガトランを服用している患者が重篤な消化管出血を起こしました。使用してよい特異的な中和薬はどれですか？

  1. Aイダルシズマブ
  2. B硫酸プロタミン
  3. Cフィトナジオン（ビタミンK）
  4. Dトラネキサム酸のみ
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Which measure best detects a decline in breathing in a patient with Guillain–Barré syndrome?

  1. APeak flow before and after a bronchodilator
  2. BDaily chest X-rays
  3. COxygen saturation alone
  4. DRegular forced vital capacity measurements
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

The nurse has four renal patients. Which one needs to be seen first?

  1. AA patient with a potassium of 6.8 mmol/L who reports palpitations
  2. BA patient with a creatinine slightly above their usual level
  3. CA patient with mild itching from uraemia who wants a cream
  4. DA patient with CKD asking about their phosphate binder
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

PCAポンプのロックアウト時間の目的は何ですか？

  1. Aシリンジを交換できないようにポンプをロックすること
  2. B前回の投与が効く前に、新たな投与を止めること
  3. C夜間に患者が投与を受けられないようにすること
  4. D大量の投与の間に、患者を1日待たせること
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

体重70 kgの成人が、体表面積40%の熱傷を負いました。パークランド式を使うと、最初の24時間の晶質液は通常どう分けられますか？

  1. A最初の1時間にすべて、その日の残りは経口水分のみ
  2. B病院到着から数えて、24時間にわたり1時間ごとに均等に
  3. C受傷時から最初の8時間に半分、次の16時間に残りの半分
  4. D到着から最初の8時間に4分の1、残りを16時間かけて
7.臨床看護学ふつう

A patient has lost more than 10% of their body weight without trying over the last few months and has a low BMI. What is the most appropriate action?

  1. AWeigh the patient again in six months and review at that point
  2. BRefer to the dietitian and start a nutrition care plan with food charts
  3. CEncourage a low-calorie diet
  4. DRestrict fluids to encourage appetite and give a low-protein diet instead
8.臨床看護学むずかしい

勤務の始めに、病棟看護師が最初に評価すべき患者は？

  1. A慢性腰痛で痛みが 4/10 の患者
  2. B下剤を求めている患者
  3. C新たに混乱が出現し、呼吸数が 28 回/分の患者
  4. Dバイタルサインが安定していて退院を待っている患者
9.検査値と電解質ふつう

A patient has a hot, swollen big toe. The serum uric acid is normal. Which statement is correct?

  1. AGout is certain, as a normal urate proves the diagnosis
  2. BGout is still possible, as urate can be normal in an attack
  3. CGout can only be diagnosed with a CT scan of the foot
  4. DGout is ruled out, as uric acid is always high in an attack
10.検査値と電解質むずかしい

A patient on IV gentamicin has a trough level above the target, and the creatinine has risen since yesterday. The next dose is due. What is the best action?

  1. AGive half of the dose and document the reason for it
  2. BGive the dose now and recheck the levels next week
  3. CHold the dose and report the results to the prescriber
  4. DGive the dose with extra oral fluids to protect the kidneys
11.動脈血液ガスの解釈ふつう
pH7.357.457.53PaCO₂mmHg354525HCO₃⁻mmol/L222620代償なし部分代償完全代償

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.53、PaCO₂ は 25 mmHg (3.3 kPa)、HCO₃⁻ は 20 mmol/L です。一次性の異常は 呼吸性アルカローシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。

pH 7.53PaCO₂ 25 mmHg (3.3 kPa)HCO₃⁻ 20 mmol/L
  1. 1代償なし
  2. 2部分代償
  3. 3完全代償
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい
pH7.357.457.31PaCO₂mmHg354527HCO₃⁻mmol/L222613適切な代償呼吸性アシドーシスの合併呼吸性アルカローシスの合併

練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています：pH は 7.31、PaCO₂ は 27 mmHg (3.6 kPa)、HCO₃⁻ は 13 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。

pH 7.31PaCO₂ 27 mmHg (3.6 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
  1. 1適切な代償
  2. 2呼吸性アシドーシスの合併
  3. 3呼吸性アルカローシスの合併
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV心房細動洞性不整脈心室二段脈正常洞調律

このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1心房細動
  2. 2洞性不整脈
  3. 3心室二段脈
  4. 4正常洞調律
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV償却率リズムP波PR 間隔QRS 幅

このII誘導のストリップを、5つのステップ（心拍数、リズム、P波、PR 間隔、QRS 幅）の順に解釈してください。最初の異常所見はどのステップで見つかりますか。それをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1償却率
  2. 2リズム
  3. 3P波
  4. 4PR 間隔
  5. 5QRS 幅
15.優先順位の決定と委任ふつう

A drowsy patient who has just returned from surgery starts to vomit. What should the nurse do first?

  1. AGive a drink of water
  2. BGive an oral anti-sickness tablet
  3. CRaise the legs above the heart
  4. DTurn the patient onto their side
16.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient arrives one hour after the start of stroke symptoms. Which step must happen before a thrombolytic drug can be given?

  1. AA full lipid profile to check cholesterol
  2. BA swallow test with a cup of water
  3. CA brain scan to rule out bleeding
  4. DAn echocardiogram to look for clots

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · 緊急の再灌流療法。望ましくは一次PCI

これが答えになる理由

STEMIは通常、冠動脈の完全閉塞を反映しています。できるだけ早い緊急再灌流療法（望ましくは一次PCI、間に合う時間内にPCIができない場合は血栓溶解療法）が必要です。「時間は心筋」です。判断は心電図と症状に基づいて行い、トロポニンの結果には基づきません。

答え

C · 緊急の再灌流療法。望ましくは一次PCI
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · イダルシズマブ

これが答えになる理由

イダルシズマブはダビガトランに結合し、数分でその作用を打ち消します。第Xa因子阻害薬には、アンデキサネットアルファ（利用できない場合はプロトロンビン複合体濃縮製剤）を用います。プロタミンはヘパリンを、ビタミンKはワルファリンを拮抗します。トラネキサム酸は止血を助けるかもしれませんが、中和薬ではありません。

答え

A · イダルシズマブ
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · Regular forced vital capacity measurements

これが答えになる理由

In Guillain–Barré syndrome, the breathing muscles weaken progressively. A falling vital capacity shows this early, long before oxygen saturation drops. A weak cough and difficulty counting in one breath are other warning signs.

答え

D · Regular forced vital capacity measurements
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · A patient with a potassium of 6.8 mmol/L who reports palpitations

これが答えになる理由

Severe hyperkalaemia with palpitations may lead to life-threatening arrhythmias and needs an urgent ECG, cardiac monitoring and treatment. The other problems are stable or less urgent.

答え

A · A patient with a potassium of 6.8 mmol/L who reports palpitations
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · 前回の投与が効く前に、新たな投与を止めること

これが答えになる理由

各ボーラスの後、ポンプは一定の時間（しばしば5～10分）は追加の押下を無視し、投与量が効果を発揮できるようにします。用量の上限と併せて、過量投与のリスクを減らします。

答え

B · 前回の投与が効く前に、新たな投与を止めること
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · 受傷時から最初の8時間に半分、次の16時間に残りの半分

これが答えになる理由

パークランド式では、24時間で4×70×40＝11 200 mLです。半分（5600 mL）は、到着時ではなく受傷時から数えて最初の8時間に、残りを16時間かけて投与します。その後、尿量に合わせて速度を調整します。

答え

C · 受傷時から最初の8時間に半分、次の16時間に残りの半分
7.臨床看護学

答え: B · Refer to the dietitian and start a nutrition care plan with food charts

これが答えになる理由

Large unplanned weight loss with a low BMI means high malnutrition risk. Management includes dietitian referral, food and fluid charts, support with eating and regular weighing.

答え

B · Refer to the dietitian and start a nutrition care plan with food charts
8.臨床看護学

答え: C · 新たに混乱が出現し、呼吸数が 28 回/分の患者

これが答えになる理由

新たな混乱と頻呼吸は、敗血症や低酸素などの急性の悪化を示唆します。安定した慢性の問題を持つ患者は待つことができます。

答え

C · 新たに混乱が出現し、呼吸数が 28 回/分の患者
9.検査値と電解質

答え: B · Gout is still possible, as urate can be normal in an attack

これが答えになる理由

Serum urate can be normal or even low during an acute gout attack. The definitive test is joint aspiration showing needle-shaped urate crystals, which also helps rule out septic arthritis.

答え

B · Gout is still possible, as urate can be normal in an attack
10.検査値と電解質

答え: C · Hold the dose and report the results to the prescriber

これが答えになる理由

A high aminoglycoside trough with rising creatinine means the drug is accumulating, which increases the risk of kidney damage and hearing loss. The nurse holds the dose, reports to the prescriber and asks about hearing changes and tinnitus. Only the prescriber or pharmacist changes the regimen.

答え

C · Hold the dose and report the results to the prescriber
11.動脈血液ガスの解釈

答え: 部分代償

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.53: アルカリ血症（7.45 超）
PaCO₂ 25 mmHg: 低 (35–45)
HCO₃⁻ 20 mmol/L: 低 (22–26)

代償

部分代償

答え

部分代償
12.動脈血液ガスの解釈

答え: 適切な代償

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

1.5·13 + 8 = 27.5 → 25.5–29.5 mmHg

比べる

測定値: 27 mmHg → 適切な代償

答え

適切な代償
13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心室二段脈

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

5つのステップ

1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 8 個、× 10 = 80 回/分。
2. リズム：規則的な不整。短い R–R と長い R–R が交互に現れます（0.44 秒と 1.00 秒）。
3. P波：幅の狭いすべての QRS の前に陽性P波があります。早期の幅広い拍の前にはありません。
4. PR 間隔：0.16 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。
5. QRS：洞調律の拍では 0.08 秒。早期の拍は幅が広く（0.14 秒）、奇妙な形で、T 波は反対向きです。

解釈

心室二段脈

答え

心室二段脈
14.心電図リズムストリップの解釈

答え: P波

すべてのストリップで行う5つのステップ：1. 心拍数（300法または1500法、不整なら6秒法）、2. リズム：R–R 間隔は等しいか、3. P波：II誘導で陽性、すべての QRS の前に1つずつあり、すべて同じ形か、4. PR 間隔：0.12～0.20 秒で一定か、5. QRS 幅：0.12 秒未満か。5つのステップを終えてからリズム名を決めます。正常洞調律は5つすべてを満たします：60～100回/分、整、すべての QRS の前に陽性のP波、PR 0.12～0.20 秒、QRS 0.12 秒未満。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 22 個、1500 ÷ 22 ≈ 68 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.88 秒です。
3. P波：陰性で、各 QRS の直後にあります。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

最初の異常のあるステップ

P波 → 促進接合部調律

答え

P波
15.優先順位の決定と委任

答え: D · Turn the patient onto their side

これが答えになる理由

A drowsy patient who vomits can aspirate. Turning them to the side lets vomit drain from the mouth; suction and a prescribed antiemetic follow.

答え

D · Turn the patient onto their side
16.優先順位の決定と委任

答え: C · A brain scan to rule out bleeding

これが答えになる理由

Thrombolytics dissolve clots and would worsen a hemorrhagic stroke. A brain CT (or MRI) is needed first to rule out bleeding, and it must be done quickly.

答え

C · A brain scan to rule out bleeding

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