内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

喘息の患者が、発作時用の吸入器を週に3回より多く使っています。これは何を示唆しますか？

  1. A予防吸入薬はもう必要ない
  2. B現在の計画で喘息はよくコントロールされている
  3. C喘息のコントロールが不良で、治療の見直しが必要である
  4. D発作時用の薬がもう効かないので、中止すべきである
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

心房細動でアピキサバンを服用している患者が、待機手術の予定になっています。正しい実践を反映した記述はどれですか？

  1. A中止し、ビタミンKの経口投与で拮抗する
  2. B手術当日の朝まで必ず続ける
  3. C手術の2週間前に中止し、ワルファリンに置き換える
  4. D出血リスクと腎機能に基づいて、一定期間休薬する
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Why is IV calcium gluconate given in severe hyperkalaemia?

  1. AIt removes potassium through the kidneys
  2. BIt binds potassium in the gut
  3. CIt moves potassium into the cells
  4. DIt protects the heart from arrhythmias
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A patient on levothyroxine has palpitations, weight loss and poor sleep. TSH is suppressed, and free T4 is high. What is the most likely explanation?

  1. AThe thyroid has stopped working
  2. BThe dose is too low
  3. CA normal response to the drug
  4. DThe dose is too high
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

術後イレウスの一因となりうる電解質異常はどれですか？

  1. A高リン血症
  2. B低カリウム血症
  3. C高ナトリウム血症
  4. D高カリウム血症
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

A patient with suspected appendicitis says the pain suddenly eased, but an hour later has a temperature of 38.9 °C, a rigid abdomen and a pulse of 118/min. What does this suggest?

  1. AThe appendicitis has settled by itself
  2. BPerforation with peritonitis
  3. CSimple constipation that needs a laxative
  4. DA side effect of the analgesia given
7.臨床看護学ふつう

Why are patients encouraged to use an incentive spirometer after abdominal surgery?

  1. ATo encourage deep breaths that prevent atelectasis and chest infection
  2. BTo lower their heart rate before mobilising
  3. CTo strengthen the abdominal muscles around the wound
  4. DTo measure their lung function so the result can go in the discharge letter
8.臨床看護学むずかしい

An older man has sudden severe abdominal and back pain, is hypotensive and has a pulsating mass in the abdomen. What should be suspected?

  1. AAcute gastritis from anti-inflammatory drugs
  2. BA ruptured abdominal aortic aneurysm
  3. CRenal colic from a kidney stone
  4. DMusculoskeletal back pain
9.検査値と電解質ふつう

A patient with hepatic encephalopathy is receiving lactulose. Which finding best shows that the treatment is effective?

  1. AA rising serum ammonia with a slower flapping tremor
  2. BSix to eight watery stools a day with dizziness
  3. CTwo to three soft stools a day and clearer thinking
  4. DNo bowel movement for 2 days and calm sleep
10.検査値と電解質むずかしい

A patient on digoxin has a calcium of 12.1 mg/dL (3.0 mmol/L) and new nausea and a slow pulse. Why is the calcium result important?

  1. AHigh calcium blocks digoxin, so the drug stops working
  2. BHigh calcium only matters if the potassium is also high
  3. CHigh calcium increases the risk of digoxin toxicity
  4. DHigh calcium makes the kidneys clear digoxin faster
11.動脈血液ガスの解釈ふつう
pH7.357.457.17PaCO₂mmHg354568HCO₃⁻mmol/L222624代償なし部分代償完全代償

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.17、PaCO₂ は 68 mmHg (9.1 kPa)、HCO₃⁻ は 24 mmol/L です。一次性の異常は 呼吸性アシドーシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。

pH 7.17PaCO₂ 68 mmHg (9.1 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
  1. 1代償なし
  2. 2部分代償
  3. 3完全代償
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 38 mmol/L の代謝性アルカローシスを示しています。期待される PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 を使って、期待される PaCO₂ を求めてください。

HCO₃⁻ 38 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV

この整なII誘導のストリップで QT 間隔と R–R 間隔を測定し、Bazett の式 QTc = QT/√RR（どちらも秒）で心拍数補正した QTc を計算してください。答えは秒単位で小数第3位まで求めてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
QTc = s
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV第2度房室ブロック II型洞性徐脈第3度（完全）房室ブロック第1度房室ブロック

このII誘導のストリップは、心房と心室の間の伝導の問題を示しています。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1第2度房室ブロック II型
  2. 2洞性徐脈
  3. 3第3度（完全）房室ブロック
  4. 4第1度房室ブロック
15.優先順位の決定と委任ふつう

A nurse teaches a patient with heart failure. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“I will take my water tablet in the morning.”
  2. B“I add extra salt to my food so it tastes better.”
  3. C“I will call if my weight goes up quickly over a day or two.”
  4. D“I will weigh myself every morning after I use the toilet.”
16.優先順位の決定と委任むずかしい

中心静脈カテーテルのある患者が、ラインを抜去しているときに、突然息苦しくなり、胸痛があり、SpO₂ が低下しました。看護師が最初にすることは何ですか？

  1. A刺入部を覆い、左側臥位で頭を低くし、酸素を投与して、応援を呼ぶ
  2. B患者を座位にし、素早くラインの抜去を終える
  3. C閉塞を取り除くために、カテーテルを生理食塩水でフラッシュする
  4. Dゆっくり深呼吸するよう頼み、続ける

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · 喘息のコントロールが不良で、治療の見直しが必要である

これが答えになる理由

発作時用の薬が頻繁に必要になること、症状で夜中に目が覚めること、活動が制限されることは、喘息のコントロール不良を示します。吸入手技、服薬遵守、誘因を確認し、定期的な予防薬を強化（ステップアップ）します。

答え

C · 喘息のコントロールが不良で、治療の見直しが必要である
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · 出血リスクと腎機能に基づいて、一定期間休薬する

これが答えになる理由

DOACは数日で効果が消えるため、通常、手術前に処置の出血リスクと腎機能に応じた一定期間（多くは1～3日）休薬します。ヘパリンによるブリッジは一般に不要です。ビタミンKはDOACを拮抗しません。

答え

D · 出血リスクと腎機能に基づいて、一定期間休薬する
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · It protects the heart from arrhythmias

これが答えになる理由

Calcium stabilises the cardiac cell membrane and reduces the risk of arrhythmias within minutes. It does not change the potassium level, so other treatments are needed to shift and remove potassium.

答え

D · It protects the heart from arrhythmias
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · The dose is too high

これが答えになる理由

A suppressed TSH with raised free T4 and hyperthyroid symptoms in a patient on levothyroxine suggests over-replacement. The prescriber usually lowers the dose. Long-term over-replacement increases the risk of atrial fibrillation and bone loss.

答え

D · The dose is too high
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · 低カリウム血症

これが答えになる理由

低カリウムは平滑筋の収縮を妨げ、イレウスの一般的で補正可能な要因です。マグネシウムやほかの電解質も確認して補正します。

答え

B · 低カリウム血症
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · Perforation with peritonitis

これが答えになる理由

Brief relief can occur when an inflamed appendix ruptures, followed by spreading peritonitis with fever, rigidity and tachycardia. This is a surgical emergency needing urgent review, IV fluids and antibiotics.

答え

B · Perforation with peritonitis
7.臨床看護学

答え: A · To encourage deep breaths that prevent atelectasis and chest infection

これが答えになる理由

Shallow breathing after surgery lets alveoli collapse, causing atelectasis and pneumonia. Deep-breathing exercises with an incentive spirometer help keep the lungs expanded.

答え

A · To encourage deep breaths that prevent atelectasis and chest infection
8.臨床看護学

答え: B · A ruptured abdominal aortic aneurysm

これが答えになる理由

A ruptured AAA classically presents with pain, shock and a pulsatile mass. It is a surgical emergency needing immediate senior help and transfer to theatre.

答え

B · A ruptured abdominal aortic aneurysm
9.検査値と電解質

答え: C · Two to three soft stools a day and clearer thinking

これが答えになる理由

Lactulose acidifies the colon, traps ammonia and speeds its removal, so the goal is usually about 2–3 soft stools a day with improving mental status. Too much lactulose can cause severe diarrhea, dehydration and electrolyte loss.確認に用いた資料: Lactulose · MedlinePlus (NIH) (2024)

答え

C · Two to three soft stools a day and clearer thinking
10.検査値と電解質

答え: C · High calcium increases the risk of digoxin toxicity

これが答えになる理由

Hypercalcemia, like hypokalemia and hypomagnesemia, makes the heart more sensitive to digoxin and raises the risk of toxic arrhythmias. Nausea and bradycardia suggest toxicity, so the nurse holds the dose and reports the findings.

答え

C · High calcium increases the risk of digoxin toxicity
11.動脈血液ガスの解釈

答え: 代償なし

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.17: 酸血症（7.35 未満）
PaCO₂ 68 mmHg: 高 (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: 通常 (22–26)

代償

代償なし

答え

代償なし
12.動脈血液ガスの解釈

答え: PaCO₂ = 47.6 mmHg

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

0.7·38 + 21 = 47.6 mmHg

答え

PaCO₂ = 47.6 mmHg

上昇には限界があります：代償だけでは、PaCO₂ が約 55 mmHg を超えることはまれです。

13.心電図リズムストリップの解釈

答え: QTc = 0.387 s

QT と QTc：QT 間隔は QRS 波の始まりから T 波の終わりまでです。心拍数が上がると短縮するため、秒単位の R–R 間隔で心拍数補正を行います：Bazett の QTc = QT/√RR、Fridericia の QTc = QT/∛RR。多くの教科書では Bazett の式が使われますが、心拍数が速いと補正が過大になるため、その場合は Fridericia が好まれます。基準は文献によって異なります。QTc が男性で約 0.45 秒、女性で約 0.46 秒を超えると通常は延長とされ、0.50 秒を超えると著明な延長とされます。

測定

QT = 7.5 × 0.04 = 0.30 s
RR = 15 × 0.04 = 0.60 s

Bazett の式

QTc = 0.30/√0.60 = 0.30/0.7746 = 0.387 s

答え

QTc = 0.387 s

通常の範囲内です（男性は約0.45秒、女性は約0.46秒）。（387 ms）

14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 第2度房室ブロック II型

房室ブロック：P波を順にたどり、どのP波に QRS が続くかを確認します。第1度：すべてのP波が伝導され、PR は一定で 0.20 秒を超えます。第2度 I型（Mobitz I、ウェンケバッハ型）：1つのP波が伝導されなくなるまで PR が拍ごとに延長し、その後周期が再び始まります（群発）。第2度 II型（Mobitz II）：伝導される拍の PR は一定のまま、突然P波が伝導されなくなります。QRS は幅広いことが多いです。第3度（完全）ブロック：P波と QRS 波はそれぞれ整ですが互いに独立しており、PR は無秩序に変化し、心房レートは補充調律のレートより速くなります（接合部性は40～60回/分で QRS 幅が狭く、心室性は20～40回/分で QRS 幅が広い）。2:1 ブロックは、1つのストリップだけでは I型か II型かを判別できません。

5つのステップ

1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 7 個、× 10 = 70 回/分。
2. リズム：P波は整。R–R は、QRS が欠落した長い休止を除いて整です。
3. P波：陽性で整（P–P 0.72 秒、83 回/分）。4 個に1個のP波は QRS が続きません。
4. PR 間隔：伝導された拍では 0.18 秒で一定です。
5. QRS：0.10 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

解釈

第2度房室ブロック II型

答え

第2度房室ブロック II型

II型ブロックと第3度ブロックは突然進行しうるため、教科書では I型より重症に位置づけられています。

15.優先順位の決定と委任

答え: B · “I add extra salt to my food so it tastes better.”

これが答えになる理由

Salt causes fluid retention and can worsen heart failure. Daily weights, reporting rapid weight gain and taking diuretics in the morning are all correct.

答え

B · “I add extra salt to my food so it tastes better.”
16.優先順位の決定と委任

答え: A · 刺入部を覆い、左側臥位で頭を低くし、酸素を投与して、応援を呼ぶ

これが答えになる理由

ライン抜去中のこれらの徴候は、空気塞栓を示唆します。気密性のドレッシングで刺入部を覆うと、それ以上の空気の侵入を防ぎ、左側臥位での頭低位は、空気を肺動脈から離れた右心系にとどめるのに役立ちます。続いて酸素投与と緊急の応援です。

答え

A · 刺入部を覆い、左側臥位で頭を低くし、酸素を投与して、応援を呼ぶ

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