Kies in het printvenster “Opslaan als pdf” om een kopie op je apparaat te bewaren.
1Formules en methoden
Laboratoriumwaarden en elektrolyten
Methode
Vergelijk de waarde met het eigen referentiebereik van het laboratorium en daarna met de uitgangswaarde en het verloop van de patiënt.
Controleer het monster: hemolyse, vertraging of bloed afgenomen vlak bij een infuus kan valse uitslagen geven.
Koppel de waarde aan de typische verschijnselen en aan de geneesmiddelen en aandoeningen die haar veroorzaken.
Zoek naar interacties: laag kalium of magnesium vergroot de kans op digoxinevergiftiging; uitdroging verhoogt lithium.
Handel voor de patiënt: beoordeel, houd een geneesmiddel achter als de spiegel onveilig is, herhaal kritieke waarden terug en informeer de voorschrijver.
Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Reken de halfwaardetijd om naar een snelheidsconstante: k = 0,693/t½.
Zet waarden per kg om in totalen: Vd (L) = L/kg × gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × gewicht.
Kies de relatie: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), onderhoudssnelheid = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpiek/Cdal)/k.
Schat bij nierfunctie eerst de CrCl met Cockcroft–Gault en pas dan de dosis of het interval aan.
Controleer het resultaat: spiegels dalen elke halfwaardetijd met de helft en steady state duurt ongeveer vijf halfwaardetijden.
2Oefenopgaven
1.Laboratoriumwaarden en elektrolytenGemiddeld
Which instruction is correct for a patient starting oral iron tablets?
AYour urine will turn bright orange while you take it
BTake each tablet with milk to protect the stomach
CYour stools may turn dark green or black
DTake the tablet with an antacid to improve absorption
2.Laboratoriumwaarden en elektrolytenMoeilijk
Een patiënt met hartfalen gebruikt lisinopril, spironolacton en een kaliumsuppletie. Vandaag is het kalium 6,0 mEq/L. Wat is de meest waarschijnlijke verklaring?
AKaliumsuppletie heeft geen effect op de serumspiegel
BLisinopril verlaagt het kalium
CSpironolacton veroorzaakt kaliumverlies
DEr worden meerdere geneesmiddelen die het kalium verhogen tegelijk gebruikt
3.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefenbloedgas toont pH 7,36, PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa) en HCO₃⁻ 38 mmol/L. De primaire stoornis is respiratoire acidose. In hoeverre is deze gecompenseerd? Klik op je antwoord.
pH 7,36PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
1ongecompenseerd
2gedeeltelijk gecompenseerd
3volledig gecompenseerd
4.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 50% zuurstof, PaO₂ 73 mmHg (9,7 kPa) en PaCO₂ 59 mmHg (7,9 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Na een IV-dosis van tobramycin is de spiegel 8 mg/L na 1 uur en 2 mg/L na 6 uur. Ga uit van eerste-orde-eliminatie. Bepaal de halfwaardetijd t½.
C1 = 8 mg/L (1 h)C2 = 2 mg/L (6 h)
t½ = h
6.Klinische farmacokinetiekMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een man van 66 jaar weegt 80 kg en heeft een serumcreatinine van 2,7 mg/dL (239 µmol/L). Schat de creatinineklaring met Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − leeftijd) × gewicht (kg)/(72 × SCr in mg/dL), × 0,85 voor vrouwen. De gebruikelijke dosis van digoxin is 250 mcg bij een creatinineklaring van 120 mL/min en een fractie fe = 0,7 van het geneesmiddel wordt onveranderd door de nieren uitgescheiden. Bepaal met de Dettli-dosisfractie Q = 1 − fe·(1 − CrCl/normale CrCl) de aangepaste dosis D. Rond af op het dichtstbijzijnde gehele getal.
Een patiënt die warfarine gebruikt, heeft een INR ver boven de streefwaarde en blauwe plekken. Welk middel kan worden voorgeschreven om het effect op te heffen?
AVitamine K
BNaloxon
CProtaminesulfaat
DAcetylsalicylzuur
8.Klinische verpleegkundeMoeilijk
A patient with a central venous catheter needs the line removed. Which position reduces the risk of air embolism during removal of a neck or chest line?
ALying on the right side with the legs raised
BSitting fully upright and taking a deep breath in as the line comes out
CLying flat or slightly head-down, holding the breath or breathing out
DStanding up and walking
3Oplossingen
1.Laboratoriumwaarden en elektrolyten
Antwoord: C · Your stools may turn dark green or black
Waarom dit het antwoord is
Oral iron commonly darkens the stools, which is harmless, but black tarry stools with abdominal pain should be reported. Milk, antacids and tea reduce absorption; vitamin C or orange juice can improve it.
Antwoord
C · Your stools may turn dark green or black
2.Laboratoriumwaarden en elektrolyten
Antwoord: D · Er worden meerdere geneesmiddelen die het kalium verhogen tegelijk gebruikt
Waarom dit het antwoord is
ACE-remmers en spironolacton laten beide de nieren kalium vasthouden, en een suppletie voegt daar meer aan toe. De verpleegkundige houdt de suppletie achter, informeert de voorschrijver en controleert de nierfunctie en het ECG.
Antwoord
D · Er worden meerdere geneesmiddelen die het kalium verhogen tegelijk gebruikt
3.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: volledig gecompenseerd
Een bloedgas lezen (ROME): eerst de pH: onder 7,35 is acidemie, boven 7,45 alkalemie. Zoek dan de waarde die dit verklaart. PaCO₂ (normaal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) is het respiratoire deel en beweegt Omgekeerd aan de pH bij een respiratoire stoornis; HCO₃⁻ (normaal 22–26 mmol/L) is het metabole deel en beweegt in dezelfde richting als de pH (Respiratoir Omgekeerd, Metabool Evenredig). De andere waarde toont de compensatie: normaal betekent ongecompenseerd; afwijkend in de richting die de pH terugtrekt terwijl de pH nog afwijkt betekent gedeeltelijk gecompenseerd; een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledig gecompenseerd. Referentiewaarden verschillen iets tussen laboratoria; dit zijn oefenwaarden.
ROME, waarde voor waarde
pH 7,36: binnen 7,35–7,45
PaCO₂ 69 mmHg: hoog (35–45)
HCO₃⁻ 38 mmol/L: hoog (22–26)
Compensatie
volledig gecompenseerd
Antwoord
volledig gecompenseerd
4.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 209,8 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Klaring en volume: in steady state is de doseersnelheid gelijk aan de eliminatiesnelheid, dus de onderhoudssnelheid = CL × Css. Een oplaaddosis is LD = Vd × C/(S × F), met S de zoutfactor (fractie werkzaam geneesmiddel in het zout) en F de biologische beschikbaarheid (1 voor IV). Uit twee spiegels volgt k = ln(C₁/C₂)/Δt; bij een IV-bolus is Vd = dosis/C₀ en CL = k × Vd. De getallen zijn alleen om te oefenen; volg aan het bed altijd de lokale protocollen en laat risicovolle doses dubbel controleren.
Eliminatiesnelheidsconstante
k = ln(8/2)/5 = 1,386/5 = 0,2773 h⁻¹
Halveringstijd
t½ = 0,693/0,2773 = 2,5 h
Antwoord
t½ = 2,5 h
6.Klinische farmacokinetiek
Antwoord: D = 119 mcg
Een regime ontwerpen: bij snelle IV-doses daalt de spiegel tijdens het interval van piek naar dal, dus τ = ln(Cpiek/Cdal)/k en de dosis die de piek herstelt is Vd × (Cpiek − Cdal). De gemiddelde steady-state-spiegel is Css,gem = S·F·dosis/(CL·τ). Bij een infuus stijgt de spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bij een geneesmiddel dat door de nieren wordt geklaard, wordt de dosis aangepast aan de creatinineklaring. De getallen zijn alleen om te oefenen; volg aan het bed altijd de lokale protocollen en laat risicovolle doses dubbel controleren.
Creatinineklaring (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 66)·80/(72·2,7) = 30,45 mL/min
Dosisfractie (Dettli)
Q = 1 − 0,7·(1 − 30,45/120) = 0,4776
Aangepaste dosis
D = 0,4776·250 = 119,4 ≈ 119 mcg
Antwoord
D = 119 mcg
In de praktijk wordt de dosis afgerond op een handige hoeveelheid en gecontroleerd aan de hand van de productinformatie.
7.Klinische verpleegkunde
Antwoord: A · Vitamine K
Waarom dit het antwoord is
Warfarine remt de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren. Vitamine K, en bij ernstige bloeding protrombinecomplexconcentraat, heffen het op. Protamine heft heparine op.
Antwoord
A · Vitamine K
8.Klinische verpleegkunde
Antwoord: C · Lying flat or slightly head-down, holding the breath or breathing out
Waarom dit het antwoord is
A flat or head-down position and a Valsalva manoeuvre or breath-hold raise central venous pressure, reducing the risk of air being drawn in. An occlusive dressing is then applied.
Antwoord
C · Lying flat or slightly head-down, holding the breath or breathing out