Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Farmakokinetyka kliniczna
Stała szybkości i okres półtrwania
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Rozpad pierwszego rzędu
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dwa stężenia
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Objętość i klirens
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dawka nasycająca
LD = Vd·C/(S·F)
Szybkość podtrzymująca
R = CL·Css/(S·F)
Średni stan stacjonarny
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stan ustalony
1 − (1/2)ⁿ po n okresach półtrwania; ≈ 97% po 5
Wlew
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Odstęp i dawka na podstawie szczytu i wartości dolnej
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − wiek) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 u kobiet
Dla czynności nerek najpierw oszacuj CrCl według Cockcrofta–Gaulta, a następnie przeskaluj dawkę lub odstęp.
Sprawdź wynik: stężenia spadają o połowę co okres półtrwania, a stan stacjonarny wymaga około pięciu okresów półtrwania.
2Zadania do ćwiczenia
1.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
Glikemia na czczo pacjenta dziś wynosi 98 mg/dL (5,4 mmol/L), ale HbA1c wynosi 8,9% (74 mmol/mol). Jaka jest najlepsza interpretacja?
AHbA1c odzwierciedla tylko ostatnie 24 godziny
BPacjent nie ma cukrzycy
CDzisiejszy dobry wynik dowodzi, że cukrzyca jest dobrze kontrolowana
DKontrola glikemii w ostatnich 2–3 miesiącach była słaba
2.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
Przyjęto pacjenta z sodem 132 mEq/L i glikemią 600 mg/dL (33,3 mmol/L). Dlaczego wartość sodu interpretuje się ostrożnie?
AWysoka glukoza fałszywie podnosi oznaczony sód, więc w rzeczywistości jest niższy
BWysoka glukoza przyciąga wodę do krwi, rozcieńczając sód
CWynik sodu musi być błędem laboratorium
DGlukoza nie wpływa na oznaczony sód
3.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa). Użyj reguły, że w ostrej zasadowicy oddechowej HCO₃⁻ maleje o 2 mmol/L na każde 10 mmHg, o które PaCO₂ jest poniżej 40. Zacznij od: HCO₃⁻ 24 mmol/L. Znajdź oczekiwane HCO₃⁻.
Gazometria do ćwiczeń pokazuje zasadowicę metaboliczną z HCO₃⁻ 42 mmol/L. Użyj oczekiwanego PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21, aby znaleźć oczekiwane PaCO₂.
HCO₃⁻ 42 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Farmakokinetyka klinicznaŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent otrzymuje bolus dożylny 200 mg leku (tobramycin). Stężenie ekstrapolowane wstecz do czasu zero wynosi 8 mg/L, a okres półtrwania 2,5 h. Oblicz klirens CL w L/h.
D = 200 mgC₀ = 8 mg/Lt½ = 2,5 h
CL = L/h
6.Farmakokinetyka klinicznaTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent o masie 62 kg ma stężenie (phenytoin) równe 4,5 mg/L; docelowe wynosi 15 mg/L. Lek jest podawany dożylnie jako phenytoin sodium (S = 0,92), a objętość dystrybucji wynosi 0,7 L/kg. Jaka dodatkowa dawka nasycająca LD podnosi stężenie do wartości docelowej?
62 kgVd = 0,7 L/kgC = 4,5 → 15 mg/LS = 0,92
LD = mg
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
A patient with leukaemia has a very low platelet count. Which nursing precaution is appropriate?
AUse a soft toothbrush and an electric razor
BGive medicines by intramuscular injection
CEncourage contact sports to keep fit
DTake temperatures rectally
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
A patient with back pain develops numbness around the anus and genitals and new difficulty passing urine. Which condition should be suspected?
AKidney stones
BSimple muscle strain
CCauda equina syndrome
DConstipation
3Roztwory
1.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: D · Kontrola glikemii w ostatnich 2–3 miesiącach była słaba
Dlaczego to jest odpowiedź
HbA1c pokazuje średnią glikemię z około 2–3 miesięcy. Jeden prawidłowy wynik na czczo nie świadczy o długoterminowej kontroli. HbA1c 8,9% jest znacznie powyżej powszechnych celów, takich jak poniżej 7%.
Odpowiedź
D · Kontrola glikemii w ostatnich 2–3 miesiącach była słaba
2.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: B · Wysoka glukoza przyciąga wodę do krwi, rozcieńczając sód
Dlaczego to jest odpowiedź
Wysoka glukoza przyciąga wodę z komórek do krwi, obniżając oznaczony sód. Gdy glukoza jest leczona, sód zwykle rośnie. Typowa korekta dodaje około 1,6–2,4 mEq/L sodu na każde 100 mg/dL glukozy powyżej 100 mg/dL.
Odpowiedź
B · Wysoka glukoza przyciąga wodę do krwi, rozcieńczając sód
3.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: HCO₃⁻ = 21,4 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Zmiana PaCO₂
|27 − 40| = 13 mmHg → 1,3 × 10 mmHg
Oczekiwane HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,3 = 21,4 mmol/L
Odpowiedź
HCO₃⁻ = 21,4 mmol/L
4.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: PaCO₂ = 50,4 mmHg
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane PaCO₂
0,7·42 + 21 = 50,4 mmHg
Odpowiedź
PaCO₂ = 50,4 mmHg
Wzrost ma granicę: samo wyrównanie rzadko podnosi PaCO₂ powyżej około 55 mmHg.
5.Farmakokinetyka kliniczna
Odpowiedź: CL = 6,931 L/h
Klirens i objętość: w stanie stacjonarnym szybkość dawkowania równa się szybkości eliminacji, więc szybkość podtrzymująca = CL × Css. Dawka nasycająca to LD = Vd × C/(S × F), gdzie S to współczynnik soli (ułamek substancji czynnej w soli), a F to biodostępność (1 dla podania dożylnego). Z dwóch stężeń k = ln(C₁/C₂)/Δt; dla bolusa dożylnego Vd = dawka/C₀ i CL = k × Vd. Liczby służą wyłącznie do ćwiczeń; przy pacjencie zawsze postępuj zgodnie z lokalnymi procedurami i zlecaj podwójną kontrolę dawek wysokiego ryzyka.
Objętość dystrybucji
Vd = 200/8 = 25 L
Stała szybkości
k = 0,693/2,5 = 0,2773 h⁻¹
Klirens
CL = 0,2773·25 = 6,931 L/h
Odpowiedź
CL = 6,931 L/h
6.Farmakokinetyka kliniczna
Odpowiedź: LD = 495,3 mg
Projektowanie schematu: przy szybkich dawkach dożylnych stężenie spada od szczytu do wartości dolnej w trakcie odstępu, więc τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, a dawka przywracająca szczyt to Vd × (Cpeak − Ctrough). Średnie stężenie w stanie stacjonarnym to Css,avg = S·F·dawka/(CL·τ). Wlew narasta jako C = (R/CL)(1 − e−kt). Dla leku wydalanego przez nerki dawkę skaluje się według klirensu kreatyniny. Liczby służą wyłącznie do ćwiczeń; przy pacjencie zawsze postępuj zgodnie z lokalnymi procedurami i zlecaj podwójną kontrolę dawek wysokiego ryzyka.
Objętość dystrybucji
Vd = 0,7·62 = 43,4 L
Potrzebny wzrost
15 − 4,5 = 10,5 mg/L
Dawka nasycająca
LD = 43,4·10,5/(0,92·1) = 495,3 mg
Odpowiedź
LD = 495,3 mg
W praktyce dawkę zaokrągla się do wygodnej ilości.
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: A · Use a soft toothbrush and an electric razor
Dlaczego to jest odpowiedź
Thrombocytopenia increases bleeding risk. Gentle oral care, electric razors and avoiding IM injections and rectal procedures help prevent bleeding.
Odpowiedź
A · Use a soft toothbrush and an electric razor
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: C · Cauda equina syndrome
Dlaczego to jest odpowiedź
Saddle anaesthesia, bladder or bowel dysfunction and leg symptoms with back pain suggest cauda equina syndrome. It needs an emergency MRI and surgical review to prevent permanent loss of function.