Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Farmakokinetyka kliniczna
Stała szybkości i okres półtrwania
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Rozpad pierwszego rzędu
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dwa stężenia
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Objętość i klirens
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dawka nasycająca
LD = Vd·C/(S·F)
Szybkość podtrzymująca
R = CL·Css/(S·F)
Średni stan stacjonarny
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stan ustalony
1 − (1/2)ⁿ po n okresach półtrwania; ≈ 97% po 5
Wlew
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Odstęp i dawka na podstawie szczytu i wartości dolnej
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − wiek) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 u kobiet
Dla czynności nerek najpierw oszacuj CrCl według Cockcrofta–Gaulta, a następnie przeskaluj dawkę lub odstęp.
Sprawdź wynik: stężenia spadają o połowę co okres półtrwania, a stan stacjonarny wymaga około pięciu okresów półtrwania.
2Zadania do ćwiczenia
1.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
An older adult with chronic kidney disease takes glyburide (glibenclamide, a sulfonylurea) and has repeated low glucose readings. Why is this a concern?
AThe drug causes high potassium that lowers the glucose
BThe drug makes the glucose meter read falsely low
CThe drug and its metabolites build up and cause long lows
DThe drug stops working entirely when the kidneys fail
2.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
Pacjent z nową zakrzepicą żył głębokich otrzymuje wlew heparyny, a właśnie rozpoczęto warfarynę. Dlaczego heparynę kontynuuje się przez kilka dni?
AWarfaryna potrzebuje kilku dni, aby osiągnąć pełne działanie przeciwzakrzepowe
DWarfaryna działa tylko wtedy, gdy równocześnie podaje się heparynę
3.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje PaCO₂ 72 mmHg (9,6 kPa). Użyj reguły, że w ostrej kwasicy oddechowej HCO₃⁻ rośnie o 1 mmol/L na każde 10 mmHg, o które PaCO₂ przekracza 40. Zacznij od: HCO₃⁻ 24 mmol/L. Znajdź oczekiwane HCO₃⁻.
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 133, Cl⁻ 90 oraz HCO₃⁻ 13 mmol/L. Oblicz wskaźnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), używając AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Podaj dwa miejsca po przecinku.
Na⁺ 133 mmol/LCl⁻ 90 mmol/LHCO₃⁻ 13 mmol/L
wskaźnik delta =
5.Farmakokinetyka klinicznaŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent o masie 85 kg ma otrzymać dawkę nasycającą w postaci tabletek (digoxin), aby osiągnąć stężenie 1 mcg/L. Objętość dystrybucji wynosi 7 L/kg, a tabletki mają biodostępność F = 0,7. Oblicz całkowitą doustną dawkę nasycającą LD w mcg.
85 kgVd = 7 L/kgC = 1 mcg/LF = 0,7
LD = mcg
6.Farmakokinetyka klinicznaTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent o masie 90 kg przyjmuje doustnie teofilinę (F = 1) co 8 h. Klirens wynosi 0,035 L/kg/h. Każda dawka to 500 mg leku (theophylline). Oblicz średnie stężenie w stanie stacjonarnym Css,avg.
CL = 0,035 L/kg/hτ = 8 hS = 1F = 190 kgD = 500 mg
Css,avg = mg/L
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
A patient is having a 12-lead ECG. Where are the chest electrodes placed?
AIn standard numbered positions across the front and left of the chest
BAnywhere on the chest where the skin is clear
COn both shoulders and both hips only
DIn a straight line down the centre of the sternum from top to bottom
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
Pacjent z pompą PCA z opioidem ma częstość oddechów 7/min i trudno go dobudzić. Co należy zrobić najpierw?
AZachęcić pacjenta do częstszego naciskania przycisku PCA dla komfortu
BZwiększyć dawkę bolusa PCA, bo pacjenta może boleć
CZatrzymać PCA, dobudzić pacjenta, podać tlen i doprowadzić do podania naloksonu
DZapisać pomiary i skontrolować je przy następnym pomiarze co cztery godziny
3Roztwory
1.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: C · The drug and its metabolites build up and cause long lows
Dlaczego to jest odpowiedź
Glyburide and its active metabolites are cleared by the kidneys, so they accumulate in CKD and can cause severe, prolonged hypoglycemia. Older adults are at greater risk. The prescriber is informed, and a different drug is usually chosen.
Odpowiedź
C · The drug and its metabolites build up and cause long lows
2.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: A · Warfaryna potrzebuje kilku dni, aby osiągnąć pełne działanie przeciwzakrzepowe
Dlaczego to jest odpowiedź
Warfaryna blokuje wytwarzanie nowych czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K, ale istniejące czynniki utrzymują się przez kilka dni. Dlatego heparynę stosuje się równolegle, aż INR będzie w zakresie docelowym, zwykle co najmniej 24 godziny i po minimum około 5 dniach.
Odpowiedź
A · Warfaryna potrzebuje kilku dni, aby osiągnąć pełne działanie przeciwzakrzepowe
3.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: HCO₃⁻ = 27,2 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Zmiana PaCO₂
|72 − 40| = 32 mmHg → 3,2 × 10 mmHg
Oczekiwane HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,2 = 27,2 mmol/L
Odpowiedź
HCO₃⁻ = 27,2 mmol/L
4.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: wskaźnik delta = 1,636
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Luka anionowa
AG = 133 − (90 + 13) = 30
Wskaźnik delta
(30 − 12)/(24 − 13) = 18/11 = 1,636
Odpowiedź
wskaźnik delta = 1,636
Między 1 a 2: czysta kwasica z dużą luką anionową.
5.Farmakokinetyka kliniczna
Odpowiedź: LD = 850 mcg
Klirens i objętość: w stanie stacjonarnym szybkość dawkowania równa się szybkości eliminacji, więc szybkość podtrzymująca = CL × Css. Dawka nasycająca to LD = Vd × C/(S × F), gdzie S to współczynnik soli (ułamek substancji czynnej w soli), a F to biodostępność (1 dla podania dożylnego). Z dwóch stężeń k = ln(C₁/C₂)/Δt; dla bolusa dożylnego Vd = dawka/C₀ i CL = k × Vd. Liczby służą wyłącznie do ćwiczeń; przy pacjencie zawsze postępuj zgodnie z lokalnymi procedurami i zlecaj podwójną kontrolę dawek wysokiego ryzyka.
Objętość dystrybucji
Vd = 7·85 = 595 L
Potrzebna ilość substancji czynnej
Vd·C = 595·1 = 595 mcg
Dawka nasycająca
LD = 595/(1·0,7) = 850 mcg
Odpowiedź
LD = 850 mcg
W praktyce dawkę zaokrągla się do wygodnej ilości.
6.Farmakokinetyka kliniczna
Odpowiedź: Css,avg = 19,84 mg/L
Projektowanie schematu: przy szybkich dawkach dożylnych stężenie spada od szczytu do wartości dolnej w trakcie odstępu, więc τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, a dawka przywracająca szczyt to Vd × (Cpeak − Ctrough). Średnie stężenie w stanie stacjonarnym to Css,avg = S·F·dawka/(CL·τ). Wlew narasta jako C = (R/CL)(1 − e−kt). Dla leku wydalanego przez nerki dawkę skaluje się według klirensu kreatyniny. Liczby służą wyłącznie do ćwiczeń; przy pacjencie zawsze postępuj zgodnie z lokalnymi procedurami i zlecaj podwójną kontrolę dawek wysokiego ryzyka.
Odpowiedź: A · In standard numbered positions across the front and left of the chest
Dlaczego to jest odpowiedź
The six chest leads (V1–V6) have standard anatomical positions, from the 4th intercostal space beside the sternum to the mid-axillary line. Wrong placement can change the ECG and lead to misinterpretation.
Odpowiedź
A · In standard numbered positions across the front and left of the chest
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: C · Zatrzymać PCA, dobudzić pacjenta, podać tlen i doprowadzić do podania naloksonu
Dlaczego to jest odpowiedź
Nadmierna sedacja i wolny oddech wskazują na toksyczne działanie opioidu. Odstaw opioid, zabezpiecz drogi oddechowe i oddychanie, podaj tlen i nalokson zgodnie ze zleceniem oraz ściśle monitoruj pacjenta.
Odpowiedź
C · Zatrzymać PCA, dobudzić pacjenta, podać tlen i doprowadzić do podania naloksonu