W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.
1Wzory i metody
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Metoda
Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Metoda
Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
2Zadania do ćwiczenia
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
Pacjent z tachykardią nadkomorową ma otrzymać dożylnie adenozynę. O czym pielęgniarka powinna go uprzedzić?
AO piekącym bólu wzdłuż żyły ramienia przez około tydzień
BO bólu głowy trwającym kilka dni po podaniu
CO kilkugodzinnej senności, bełkotliwej mowie i splątaniu po podaniu
DO krótkotrwałym zaczerwienieniu lub ucisku w klatce piersiowej i kilkusekundowej przerwie w pracy serca
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
The monitor of a patient with a permanent pacemaker shows pacing spikes, but none of them is followed by a QRS complex. What does this mean?
AAtrial fibrillation
BNormal pacemaker function
CFailure to capture
DFailure to sense
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni
Why is levodopa combined with carbidopa (or benserazide)?
ATo prevent tolerance from developing to levodopa over time
BTo make levodopa cross into the brain more slowly and evenly
CTo add a separate effect that reduces the resting tremor directly
DTo stop levodopa being converted to dopamine outside the brain
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny
The night after hip surgery, an 84-year-old becomes suddenly confused and tries to pull out their IV line. What is the most appropriate first step?
AAsk for a strong sedative so that the patient can sleep
BApply wrist restraints to protect the IV line
CLook for causes such as low oxygen, pain, retention or infection
DTell the family that this is the start of dementia
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni
Why are patients with diabetes often placed early on the operating list?
ABecause they need to go home before midday
BBecause their surgery always takes longer than others
CTo shorten fasting and reduce swings in blood glucose
DBecause their wounds heal faster in the morning
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny
In recovery, an awake and anxious patient cannot lift their head, and their breaths are shallow and weak. What is the most likely cause?
AResidual neuromuscular blockade
BA simple panic attack
CNormal tiredness after surgery
DOpioid overdose with pinpoint pupils
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
Why is an ankle–brachial pressure index (ABPI) measured before applying compression bandages to a leg ulcer?
ATo exclude significant arterial disease, as compression could cut off blood flow
BTo measure how deep the ulcer is and how much exudate it produces
CTo work out the patient's fluid needs
DTo check for a urinary tract infection that could delay ulcer healing
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
A few hours after cardiac surgery, a patient has low blood pressure, a raised jugular venous pressure and quiet, muffled heart sounds. What should be suspected?
ACardiac tamponade
BHypovolaemia from dehydration
CHyperkalaemia
DPneumonia
9.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
Najniższe stężenie wankomycyny we krwi (stężenie dolinowe) jest powyżej zakresu docelowego. Które działanie niepożądane budzi główny niepokój?
AUszkodzenie nerek (nefrotoksyczność)
BNiskie stężenie glukozy we krwi (hipoglikemia)
CZaparcia i wzdęcia
DZwiększona liczba płytek krwi (trombocytoza)
10.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
A patient's low calcium does not improve despite several days of calcium replacement. Which other electrolyte should be checked and corrected?
ABicarbonate
BSodium
CMagnesium
DChloride
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,44, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa) oraz HCO₃⁻ 15 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest zasadowica oddechowa. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,44PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Gazometria do ćwiczeń pokazuje zasadowicę metaboliczną z HCO₃⁻ 31 mmol/L. Użyj oczekiwanego PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21, aby znaleźć oczekiwane PaCO₂.
HCO₃⁻ 31 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Bazetta QTc = QT/√RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
14.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Ten zapis w odprowadzeniu II pokazuje zaburzenie przewodzenia między przedsionkami a komorami. Jaki to rytm? Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1blok AV II stopnia typu II
2blok przedsionkowo-komorowy (AV) I stopnia
3blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)
4blok AV III stopnia (całkowity)
15.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
Which SBAR recommendation is the clearest?
A“I just wanted to let you know about him.”
B“I would like you to see him within 15 minutes and consider a fluid bolus.”
C“He seems a bit off tonight, so maybe you could come up and do something about it.”
D“I will keep watching him and call again tomorrow.”
16.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
Which patient needs airborne precautions rather than droplet precautions?
AA child with pertussis (whooping cough)
BA child with chickenpox (varicella)
CAn adult with influenza
DA teenager with mumps
3Roztwory
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: D · O krótkotrwałym zaczerwienieniu lub ucisku w klatce piersiowej i kilkusekundowej przerwie w pracy serca
Dlaczego to jest odpowiedź
Adenozynę podaje się w szybkim bolusie dożylnym, po którym następuje przepłukanie solą fizjologiczną, przy ciągłym monitorowaniu EKG. Krótko blokuje przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym, często powodując kilkusekundową asystolię, zaczerwienienie, dyskomfort w klatce piersiowej, duszność lub poczucie zagrożenia. Działanie trwa tylko sekundy.
Odpowiedź
D · O krótkotrwałym zaczerwienieniu lub ucisku w klatce piersiowej i kilkusekundowej przerwie w pracy serca
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: C · Failure to capture
Dlaczego to jest odpowiedź
Failure to capture means the pacing stimulus does not depolarise the myocardium, so no QRS follows the spike. Causes include lead displacement, a raised threshold or battery problems. It can cause bradycardia or asystole, so the patient is assessed and the team informed urgently.
Odpowiedź
C · Failure to capture
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: D · To stop levodopa being converted to dopamine outside the brain
Dlaczego to jest odpowiedź
Carbidopa blocks the enzyme that converts levodopa to dopamine in the periphery. More levodopa reaches the brain, so a lower dose works, and side effects such as nausea and low blood pressure are reduced.
Odpowiedź
D · To stop levodopa being converted to dopamine outside the brain
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: C · Look for causes such as low oxygen, pain, retention or infection
Dlaczego to jest odpowiedź
Acute confusion after surgery is often delirium. The nurse first looks for causes: hypoxia, pain, retention, constipation, infection, low glucose, dehydration and drugs. Sedation and restraints can make it worse and are a last resort.
Odpowiedź
C · Look for causes such as low oxygen, pain, retention or infection
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: C · To shorten fasting and reduce swings in blood glucose
Dlaczego to jest odpowiedź
Shorter fasting reduces the risk of hypoglycaemia and makes it easier to restart normal eating and medicines. Glucose is monitored, and a variable-rate insulin infusion may be used for longer fasts.
Odpowiedź
C · To shorten fasting and reduce swings in blood glucose
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: A · Residual neuromuscular blockade
Dlaczego to jest odpowiedź
Remaining muscle relaxant causes weakness, poor head lift and shallow breathing in an awake patient. The nurse supports breathing, gives oxygen and calls the anaesthetist, who may give a reversal agent.
Odpowiedź
A · Residual neuromuscular blockade
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: A · To exclude significant arterial disease, as compression could cut off blood flow
Dlaczego to jest odpowiedź
ABPI compares ankle and arm blood pressures. A low result suggests arterial insufficiency, where compression could cause ischaemia; venous ulcers with adequate arterial supply are treated with compression.
Odpowiedź
A · To exclude significant arterial disease, as compression could cut off blood flow
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: A · Cardiac tamponade
Dlaczego to jest odpowiedź
Hypotension, raised JVP and muffled heart sounds (Beck's triad) suggest cardiac tamponade. Blood in the pericardial space compresses the heart and needs urgent drainage.
Odpowiedź
A · Cardiac tamponade
9.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: A · Uszkodzenie nerek (nefrotoksyczność)
Dlaczego to jest odpowiedź
Wysokie stężenia wankomycyny wiążą się z ostrym uszkodzeniem nerek i, rzadziej, uszkodzeniem słuchu. Pielęgniarka zgłasza wynik przed następną dawką oraz sprawdza kreatyninę i diurezę.
Odpowiedź
A · Uszkodzenie nerek (nefrotoksyczność)
10.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: C · Magnesium
Dlaczego to jest odpowiedź
Low magnesium reduces parathyroid hormone secretion and the body's response to it, so hypocalcemia does not correct until magnesium is replaced. The same applies to refractory hypokalemia.Sprawdzono w:Magnesium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2023)
Odpowiedź
C · Magnesium
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: całkowicie wyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,44: w zakresie 7,35–7,45
PaCO₂ 23 mmHg: niski (35–45)
HCO₃⁻ 15 mmol/L: niski (22–26)
Wyrównanie
całkowicie wyrównane
Odpowiedź
całkowicie wyrównane
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: PaCO₂ = 42,7 mmHg
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane PaCO₂
0,7·31 + 21 = 42,7 mmHg
Odpowiedź
PaCO₂ = 42,7 mmHg
Wzrost ma granicę: samo wyrównanie rzadko podnosi PaCO₂ powyżej około 55 mmHg.
13.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,521 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Wzór Bazetta
QTc = 0,50/√0,92 = 0,50/0,9592 = 0,521 s
Odpowiedź
QTc = 0,521 s
Powyżej 0,50 s: znacznie wydłużony. (521 ms)
14.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)
Bloki AV: wyznacz kolejne załamki P i sprawdź, po których następuje zespół QRS. Blok I stopnia: każdy załamek P przewiedziony, PR stały i powyżej 0,20 s. Blok II stopnia typu I (Mobitz I, Wenckebacha): odstęp PR wydłuża się z pobudzenia na pobudzenie, aż jeden załamek P nie zostanie przewiedziony, po czym cykl zaczyna się od nowa (grupowanie pobudzeń). Blok II stopnia typu II (Mobitz II): odstęp PR pobudzeń przewiedzionych pozostaje stały, a załamki P nagle nie są przewodzone; zespół QRS jest często szeroki. Blok III stopnia (całkowity): załamki P i zespoły QRS są każde regularne, ale niezależne, odstęp PR zmienia się przypadkowo, a częstość przedsionków jest większa niż częstość rytmu zastępczego (węzłowy 40–60/min z wąskim zespołem QRS, komorowy 20–40/min z szerokim zespołem QRS). Bloku 2:1 nie można na podstawie jednego zapisu określić jako typ I lub typ II.
Pięć kroków
1. Częstość: 4 zespołów QRS w 6 s, × 10 = 40 na minutę.
2. Rytm: regularnie nieregularny, zespoły QRS występują w grupach oddzielonych przerwą (grupowanie pobudzeń).
3. Załamki P: dodatnie i regularne (P–P 1,00 s, 60 na minutę); po jednym z każdych 3 załamków P nie następuje zespół QRS.
4. Odstęp PR: wydłuża się o 0,20 → 0,34 s, po czym jeden załamek P nie zostaje przewiedziony.
5. QRS: 0,08 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Interpretacja
blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)
Odpowiedź
blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)
15.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: B · “I would like you to see him within 15 minutes and consider a fluid bolus.”
Dlaczego to jest odpowiedź
A good recommendation is specific about the request and the time frame. Vague statements leave the provider unsure how urgent the problem is.
Odpowiedź
B · “I would like you to see him within 15 minutes and consider a fluid bolus.”
16.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: B · A child with chickenpox (varicella)
Dlaczego to jest odpowiedź
Varicella spreads by the airborne route (and contact), so it needs an airborne infection isolation room. Influenza, pertussis and mumps are spread mainly by droplets.