W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.
1Wzory i metody
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Metoda
Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Metoda
Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
2Zadania do ćwiczenia
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
How is the jugular venous pressure usually assessed?
APatient reclined at 45° with the head turned slightly to the left
BPatient sitting upright with the arms raised above the head
CPatient lying completely flat with the head turned to the right
DPatient standing with the neck flexed forward
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
After an anaphylactic reaction to a bee sting that responded to adrenaline (epinephrine), a patient asks to go home immediately. Which advice is most appropriate?
AGo home and take antihistamines only if the throat swells
BGo home straight away, because anaphylaxis never recurs once adrenaline has worked
CStay for observation, then go home with an adrenaline auto-injector and teaching
DStay in hospital for at least two weeks on daily intravenous antihistamines
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni
Which signs suggest rejection of a kidney transplant?
AA cough, wheeze and a runny nose with sneezing
BLess urine, a rising creatinine and a tender graft
CA rash on the face after sun exposure
DMore urine, a falling creatinine and weight loss
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny
A patient with a long-term catheter has fever and rigors, and a catheter UTI is suspected. Which action is recommended before starting antibiotics?
ATake a sample from the drainage bag and send it to the lab
BFlush the catheter with saline and continue
CRemove the catheter and leave it out permanently
DReplace the catheter and take a sample from the new one
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni
Which statement about fatigue during radiotherapy is correct?
AIt is caused by the patient becoming radioactive
BIt occurs only after the first session and then disappears completely
CIt often builds during the course and can last for weeks
DIt means the radiotherapy has failed
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny
An incontinent patient has diffuse, shiny, red and broken skin in the natal cleft and buttocks with irregular edges, not over a bony prominence. What is most likely?
AAn arterial ulcer caused by poor circulation
BA full-thickness burn
CA category 4 pressure ulcer over the sacrum
DIncontinence-associated dermatitis
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
What is the recommended first aid for a thermal burn?
AApply ice directly to the burn until the pain stops completely
BSpread butter or oil over the burn
CCool it under cool running water for about 20 minutes
DBurst any blisters to release the fluid
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
A nurse is teaching a patient who is starting warfarin. Which statement shows a need for further teaching?
A"I will tell my dentist that I take warfarin."
B"I can take aspirin if I get a headache."
C"I will report black stools or unusual bruising."
D"I will keep my INR blood test appointments."
9.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
A patient with chronic kidney disease has a potassium of 5,6 mEq/L. Which food should the nurse advise the patient to limit?
AWhite rice
BCabbage
CBananas
DApples
10.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
Pacjent z przewlekłą chorobą nerek ma fosforany 7,2 mg/dL (2,3 mmol/L). Jakie zalecenie dietetyczne jest najwłaściwsze?
AOgraniczyć produkty bogate w fosforany, takie jak żywność przetworzona i napoje typu cola
BZwiększyć spożycie mleka i sera, aby chronić kości przed utratą wapnia
CPrzyjmować suplementy wapnia na czczo zamiast leku wiążącego
DPić więcej napojów typu cola, aby się nawadniać
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa). Użyj reguły, że w ostrej zasadowicy oddechowej HCO₃⁻ maleje o 2 mmol/L na każde 10 mmHg, o które PaCO₂ jest poniżej 40. Zacznij od: HCO₃⁻ 24 mmol/L. Znajdź oczekiwane HCO₃⁻.
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę metaboliczną: pH 7,26, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Porównaj zmierzone PaCO₂ ze wzorem Wintersa. Kliknij swoją interpretację.
pH 7,26PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
1prawidłowe wyrównanie
2dodatkowa kwasica oddechowa
3dodatkowa zasadowica oddechowa
13.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Fridericii QTc = QT/∛RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
14.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Rozpoznaj rytm na tym zapisie w odprowadzeniu II. Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1bradykardia zatokowa
2rytm idiowentrykularny
3blok AV III stopnia (całkowity)
4asystolia
15.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
An anxious patient is breathing very fast and has tingling fingers. The blood gas shows pH 7,51 and PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). What should the nurse do first?
AEncourage the patient to breathe even faster
BStay with the patient and coach slow, calm breathing
CGive oxygen at the highest flow and leave the room
DGive IV sodium bicarbonate as soon as it can be found
16.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
A medical-unit nurse is floated to intensive care and given a patient on a ventilator, which the nurse has never managed. What is the best response?
ALeave the intensive care unit and go back to the medical unit without telling anyone
BRefuse to work and go home, because the assignment is unsafe
CTell the charge nurse about the gap, accept tasks within competence and ask for support
DAccept the full assignment without comment to avoid conflict
3Roztwory
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: A · Patient reclined at 45° with the head turned slightly to the left
Dlaczego to jest odpowiedź
With the patient at 45°, the vertical height of the pulsation in the right internal jugular vein above the sternal angle is estimated. A height above about 3–4 cm suggests raised right-sided pressure, as in right heart failure or fluid overload.
Odpowiedź
A · Patient reclined at 45° with the head turned slightly to the left
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: C · Stay for observation, then go home with an adrenaline auto-injector and teaching
Dlaczego to jest odpowiedź
Biphasic reactions can occur hours after the first reaction resolves, so patients are observed for a period determined by severity and local guidance. Before discharge they receive adrenaline auto-injectors with training, a written plan and referral to an allergy service.
Odpowiedź
C · Stay for observation, then go home with an adrenaline auto-injector and teaching
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: B · Less urine, a rising creatinine and a tender graft
Dlaczego to jest odpowiedź
Acute rejection may cause falling urine output, rising creatinine, weight gain, fever, and pain or tenderness over the graft. Many episodes are found on blood tests before symptoms appear, so regular monitoring is essential.
Odpowiedź
B · Less urine, a rising creatinine and a tender graft
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: D · Replace the catheter and take a sample from the new one
Dlaczego to jest odpowiedź
Long-term catheters develop a biofilm that contaminates samples. Guidance usually advises replacing the catheter, collecting a sample from the new one and then starting antibiotics. Bag samples are not used.
Odpowiedź
D · Replace the catheter and take a sample from the new one
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: C · It often builds during the course and can last for weeks
Dlaczego to jest odpowiedź
Radiotherapy fatigue usually increases as treatment continues and may persist for weeks or months afterwards. Pacing, light exercise and good sleep and nutrition help.
Odpowiedź
C · It often builds during the course and can last for weeks
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: D · Incontinence-associated dermatitis
Dlaczego to jest odpowiedź
Incontinence-associated dermatitis is inflammation from urine or faeces, with diffuse redness and superficial erosion. It is managed with gentle cleansing, barrier products and managing incontinence, and is different from a pressure ulcer.
Odpowiedź
D · Incontinence-associated dermatitis
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: C · Cool it under cool running water for about 20 minutes
Dlaczego to jest odpowiedź
Cooling with running water for around 20 minutes limits tissue damage and pain. Ice can cause further injury, and the patient should be kept warm while the burn is cooled.
Odpowiedź
C · Cool it under cool running water for about 20 minutes
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: B · "I can take aspirin if I get a headache."
Dlaczego to jest odpowiedź
Aspirin and other NSAIDs increase the bleeding risk with warfarin, so patients should ask before taking any new medicine. Paracetamol (acetaminophen) is usually the safer choice for simple pain.
Odpowiedź
B · "I can take aspirin if I get a headache."
9.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: C · Bananas
Dlaczego to jest odpowiedź
Bananas, oranges, potatoes, tomatoes, dried fruit and beans are high in potassium. Apples, white rice and cabbage are lower-potassium choices that are commonly allowed on a potassium-restricted diet.
Odpowiedź
C · Bananas
10.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: A · Ograniczyć produkty bogate w fosforany, takie jak żywność przetworzona i napoje typu cola
Dlaczego to jest odpowiedź
Wysokie fosforany w PChN leczy się ograniczeniem ich podaży, przyjmowaniem leków wiążących z posiłkami i dializą. Główne źródła to żywność przetworzona z dodatkami fosforanowymi, napoje typu cola i duże ilości nabiału.
Odpowiedź
A · Ograniczyć produkty bogate w fosforany, takie jak żywność przetworzona i napoje typu cola
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: HCO₃⁻ = 22,2 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Zmiana PaCO₂
|31 − 40| = 9 mmHg → 0,9 × 10 mmHg
Oczekiwane HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·0,9 = 22,2 mmol/L
Odpowiedź
HCO₃⁻ = 22,2 mmol/L
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: prawidłowe wyrównanie
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane PaCO₂
1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg
Porównaj
zmierzone: 23 mmHg → prawidłowe wyrównanie
Odpowiedź
prawidłowe wyrównanie
13.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,491 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Wzór Fridericii
QTc = 0,44/∛0,72 = 0,44/0,8963 = 0,491 s
Odpowiedź
QTc = 0,491 s
Powyżej zwykłych granic zarówno dla mężczyzn (około 0,45 s), jak i kobiet (około 0,46 s): wydłużony. (491 ms)
14.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: rytm idiowentrykularny
Dalsze rytmy komorowe: torsade de pointes to wielokształtny częstoskurcz komorowy, zwykle 150–250/min, w którym szerokie zespoły zmieniają wysokość i skręcają się wokół linii podstawowej, przez kilka uderzeń skierowane w górę, a potem w dół. Podręczniki wiążą go z wydłużonym odstępem QT, a lekiem wskazywanym w wytycznych resuscytacji jest siarczan magnezu. Rytm idiowentrykularny to komorowy rytm zastępczy: regularny, z szerokim QRS (0,12 s lub więcej), bez załamków P, o częstości 20–40/min (przyspieszony rytm idiowentrykularny ma 40–100/min). Jednokształtny VT ma identyczne szerokie zespoły przy częstości powyżej 100/min. VF jest chaotyczne, bez żadnego powtarzającego się zespołu.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 38 małych kratek, 1500 ÷ 38 ≈ 39 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 1,52 s.
3. Załamki P: nie da się ich zidentyfikować.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: 0,20 s, szeroki (0,12 s lub więcej) i dziwaczny, z załamkiem T skierowanym w przeciwną stronę.
Interpretacja
rytm idiowentrykularny
Odpowiedź
rytm idiowentrykularny
Rytm idiowentrykularny to rytm zastępczy: komory przejmują rolę, bo ośrodki nad nimi zawiodły.
15.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: B · Stay with the patient and coach slow, calm breathing
Dlaczego to jest odpowiedź
These results show respiratory alkalosis caused by hyperventilation. Calming the patient and coaching slower breathing lets carbon dioxide return to normal; the nurse also looks for physical causes.
Odpowiedź
B · Stay with the patient and coach slow, calm breathing
16.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: C · Tell the charge nurse about the gap, accept tasks within competence and ask for support
Dlaczego to jest odpowiedź
A nurse should clearly state the limits of their competence and ask for an assignment or support that keeps patients safe. Leaving without handover would be patient abandonment.
Odpowiedź
C · Tell the charge nurse about the gap, accept tasks within competence and ask for support