W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.
1Wzory i metody
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Metoda
Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Metoda
Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
2Zadania do ćwiczenia
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
Która skala ciężkości zapalenia płuc uwzględnia splątanie, mocznik, częstość oddechów, ciśnienie krwi i wiek?
ANEWS2
BCHA₂DS₂-VASc
CSkala Wellsa
DCURB-65
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
A nurse teaches a patient with heart failure who takes ramipril and spironolactone. Which statement shows a need for further teaching?
A"I will use a salt substitute instead of ordinary salt."
B"I will avoid ibuprofen for my joint pain."
C"I will call if I gain weight quickly or get more breathless."
D"I will weigh myself every morning after I go to the toilet."
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni
A patient takes levodopa for Parkinson's disease. Which teaching point is correct?
AThe tablets work best taken with a large steak dinner
BLarge high-protein meals can reduce how well the drug works
CThe drug cures the disease if taken for a full year
DStop the drug for a day each week to avoid tolerance
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny
A patient on a variable rate IV insulin infusion is nil by mouth. Why is a glucose-containing IV fluid usually given alongside it?
ATo speed up the action of the insulin in the muscles
BTo stop the insulin sticking to the IV tubing
CTo replace the potassium lost from the cells
DTo prevent hypoglycaemia while insulin is running
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni
Which advice may help reduce the risk of a parastomal hernia after stoma surgery?
AStrain hard on the toilet each day to strengthen the abdominal muscles
BKeep the stoma bag as full as possible
CAvoid heavy lifting early on and use support garments as advised
DDo intensive sit-ups from the first week
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny
While a central line is disconnected, a patient suddenly becomes breathless with chest pain and hypotension. Air embolism is suspected. What should the nurse do first?
ARemove the central line straight away and leave the site open to the air
BGive the patient a drink and observe for an hour
CSit the patient fully upright and flush the line
DClamp the line, lie the patient left side down, head low; give oxygen
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
A patient is receiving enteral feeding through a nasogastric tube. How should they be positioned during feeding?
ALying on the left side with the head down to help the feed drain
BLying completely flat
CWith the head of the bed raised to at least 30 degrees
DIn any position, as long as the feed runs slowly
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
A catheterised postoperative patient has passed only 10 mL of urine in the last two hours. What should the nurse check first?
AThat the catheter and tubing are not kinked or blocked
BThe patient's cholesterol level from the admission bloods
CThe patient's weight from last year
DWhether the patient has eaten breakfast
9.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
Which change in clotting tests is normal in late pregnancy?
AINR rises to about 3,0
BFibrinogen and D-dimer rise
CaPTT doubles from baseline
DPlatelets rise above 600 × 10³/µL
10.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
A young man has a swollen knee after minor trauma. His aPTT is prolonged, but his PT/INR and platelet count are normal. Which condition fits best?
AImmune thrombocytopenia (ITP)
BVitamin K deficiency from poor diet
CHemophilia A (factor VIII deficiency)
DDisseminated intravascular coagulation
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa). Użyj reguły, że w przewlekłej kwasicy oddechowej HCO₃⁻ rośnie o 3,5 mmol/L na każde 10 mmHg, o które PaCO₂ przekracza 40. Zacznij od: HCO₃⁻ 24 mmol/L. Znajdź oczekiwane HCO₃⁻.
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Bazetta QTc = QT/√RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
14.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Ten zapis w odprowadzeniu II pokazuje zaburzenie przewodzenia między przedsionkami a komorami. Jaki to rytm? Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1blok przedsionkowo-komorowy (AV) I stopnia
2blok AV III stopnia (całkowity)
3blok AV II stopnia typu II
4blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)
15.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
An older patient with dementia is restless at night and keeps trying to get out of bed. Which measure should the nurse try first?
AGive a sedative from the as-needed list without first assessing the patient
BApply wrist restraints for the rest of the night
CRaise all four bed rails so the patient cannot climb out
DCheck for pain, thirst or a full bladder, and offer toileting
16.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
A child with sickle cell disease in a pain crisis develops chest pain, fever and an SpO₂ of 89%. What does this most likely mean?
AA minor chest infection that can safely wait until the morning round
BAnxiety that will settle with reassurance
CAcute chest syndrome, which needs urgent escalation and oxygen
DAn ordinary pain crisis that will improve with rest
3Roztwory
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: D · CURB-65
Dlaczego to jest odpowiedź
CURB-65 przyznaje po jednym punkcie za: splątanie (Confusion), mocznik (Urea) >7 mmol/L, częstość oddechów (Respiratory rate) ≥30/min, niskie ciśnienie krwi (Blood pressure; skurczowe <90 lub rozkurczowe ≤60 mmHg) oraz wiek ≥65 lat. Wyższe wyniki oznaczają wyższą śmiertelność i potrzebę leczenia szpitalnego lub intensywnej opieki.
Odpowiedź
D · CURB-65
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: A · "I will use a salt substitute instead of ordinary salt."
Dlaczego to jest odpowiedź
Many salt substitutes contain potassium chloride. With an ACE inhibitor and spironolactone, both of which raise potassium, they can cause dangerous hyperkalaemia. Daily weights, reporting rapid weight gain and avoiding NSAIDs (which cause fluid retention) are correct.
Odpowiedź
A · "I will use a salt substitute instead of ordinary salt."
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: B · Large high-protein meals can reduce how well the drug works
Dlaczego to jest odpowiedź
Protein-rich meals can compete with levodopa for absorption and entry into the brain, which reduces its effect. Patients are often advised to take doses at consistent times relative to meals. Levodopa controls symptoms but does not stop the disease.
Odpowiedź
B · Large high-protein meals can reduce how well the drug works
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: D · To prevent hypoglycaemia while insulin is running
Dlaczego to jest odpowiedź
Without food, an insulin infusion can push glucose too low. A substrate fluid containing glucose is run with the insulin, and glucose is checked hourly so the rate can be adjusted.
Odpowiedź
D · To prevent hypoglycaemia while insulin is running
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: C · Avoid heavy lifting early on and use support garments as advised
Dlaczego to jest odpowiedź
Avoiding heavy lifting in the early months, supporting the abdomen when coughing, gentle core exercises as advised by the stoma team and a healthy weight may reduce risk.
Odpowiedź
C · Avoid heavy lifting early on and use support garments as advised
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: D · Clamp the line, lie the patient left side down, head low; give oxygen
Dlaczego to jest odpowiedź
Air can enter an open central line. Clamping stops more air entering; the left lateral, head-down position may keep air in the right heart away from the pulmonary outflow. High-flow oxygen and emergency help are given.
Odpowiedź
D · Clamp the line, lie the patient left side down, head low; give oxygen
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: C · With the head of the bed raised to at least 30 degrees
Dlaczego to jest odpowiedź
Keeping the head raised to at least 30–45° during feeding and for a period afterwards lowers the risk of aspiration pneumonia.
Odpowiedź
C · With the head of the bed raised to at least 30 degrees
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: A · That the catheter and tubing are not kinked or blocked
Dlaczego to jest odpowiedź
A sudden fall in catheter output may be due to a kinked, clamped or blocked catheter. If it is draining freely, the nurse assesses fluid status and vital signs and escalates possible hypovolaemia or AKI.
Odpowiedź
A · That the catheter and tubing are not kinked or blocked
9.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: B · Fibrinogen and D-dimer rise
Dlaczego to jest odpowiedź
Pregnancy increases clotting factors and fibrinogen and raises the D-dimer, which helps prevent bleeding at delivery but raises the risk of clots. Because D-dimer is normally raised, it is less useful for excluding DVT in pregnancy.Sprawdzono w:D-dimer Test · MedlinePlus (NIH) (2024)
Odpowiedź
B · Fibrinogen and D-dimer rise
10.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: C · Hemophilia A (factor VIII deficiency)
Dlaczego to jest odpowiedź
Hemophilia A is an X-linked lack of factor VIII, which belongs to the intrinsic pathway, so only the aPTT is prolonged. Bleeding into joints and muscles is typical. Vitamin K deficiency and DIC prolong the PT as well, and ITP lowers the platelets.Sprawdzono w:Hemophilia A · MedlinePlus (NIH) (2026); Partial Thromboplastin Time (PTT) Test · MedlinePlus (NIH)
Odpowiedź
C · Hemophilia A (factor VIII deficiency)
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: HCO₃⁻ = 36,25 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Zmiana PaCO₂
|75 − 40| = 35 mmHg → 3,5 × 10 mmHg
Oczekiwane HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L
Odpowiedź
HCO₃⁻ = 36,25 mmol/L
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: AGc = 21,25 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Luka anionowa
AG = 141 − (104 + 21) = 16
Korekta na albuminy
16 + 0,25·(40 − 19) = 21,25 mmol/L
Odpowiedź
AGc = 21,25 mmol/L
Powyżej około 12 po korekcie: duża luka anionowa.
13.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,436 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Wzór Bazetta
QTc = 0,38/√0,76 = 0,38/0,8718 = 0,436 s
Odpowiedź
QTc = 0,436 s
W zwykłych granicach (około 0,45 s dla mężczyzn, 0,46 s dla kobiet). (436 ms)
14.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: blok AV II stopnia typu II
Bloki AV: wyznacz kolejne załamki P i sprawdź, po których następuje zespół QRS. Blok I stopnia: każdy załamek P przewiedziony, PR stały i powyżej 0,20 s. Blok II stopnia typu I (Mobitz I, Wenckebacha): odstęp PR wydłuża się z pobudzenia na pobudzenie, aż jeden załamek P nie zostanie przewiedziony, po czym cykl zaczyna się od nowa (grupowanie pobudzeń). Blok II stopnia typu II (Mobitz II): odstęp PR pobudzeń przewiedzionych pozostaje stały, a załamki P nagle nie są przewodzone; zespół QRS jest często szeroki. Blok III stopnia (całkowity): załamki P i zespoły QRS są każde regularne, ale niezależne, odstęp PR zmienia się przypadkowo, a częstość przedsionków jest większa niż częstość rytmu zastępczego (węzłowy 40–60/min z wąskim zespołem QRS, komorowy 20–40/min z szerokim zespołem QRS). Bloku 2:1 nie można na podstawie jednego zapisu określić jako typ I lub typ II.
Pięć kroków
1. Częstość: 6 zespołów QRS w 6 s, × 10 = 60 na minutę.
2. Rytm: załamki P są regularne; R–R jest regularny z wyjątkiem długiej przerwy, w której brakuje zespołu QRS.
3. Załamki P: dodatnie i regularne (P–P 0,72 s, 83 na minutę); po jednym z każdych 4 załamków P nie następuje zespół QRS.
4. Odstęp PR: stały i wynosi 0,18 s w pobudzeniach przewiedzionych.
5. QRS: 0,12 s, szeroki (0,12 s lub więcej).
Interpretacja
blok AV II stopnia typu II
Odpowiedź
blok AV II stopnia typu II
Bloki typu II i III stopnia mogą nagle się pogłębić, dlatego podręczniki uznają je za poważniejsze niż typ I.
15.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: D · Check for pain, thirst or a full bladder, and offer toileting
Dlaczego to jest odpowiedź
Patients with dementia may not be able to say what they need. Checking for pain, thirst or the need to void often relieves restlessness; restraints, full bed rails and sedation have risks and are not first choices.
Odpowiedź
D · Check for pain, thirst or a full bladder, and offer toileting
16.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: C · Acute chest syndrome, which needs urgent escalation and oxygen
Dlaczego to jest odpowiedź
Chest pain, fever and low oxygen in sickle cell disease suggest acute chest syndrome. It can worsen quickly, so oxygen, urgent review and prescribed treatment are needed.
Odpowiedź
C · Acute chest syndrome, which needs urgent escalation and oxygen