Priorytetyzacja i delegowanie w stylu NCLEX: zestaw na powtórkę

Wzory, najważniejsze kroki metod dla każdego tematu i 14 zadań do ćwiczenia, z pełnymi rozwiązaniami na końcu.

Nowe zadaniaWróć do przedmiotu

W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.

1Wzory i metody

Ustalanie priorytetów i delegowanie

Metoda

  1. Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
  2. Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
  3. Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
  4. Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
  5. Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).

Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta

Metoda

  1. Zacznij od standardowych środków ostrożności u każdego pacjenta: higiena rąk, środki ochrony indywidualnej odpowiednie do spodziewanej ekspozycji, bezpieczne postępowanie z ostrymi narzędziami.
  2. Dodaj środki ostrożności zależnie od drogi szerzenia: kontaktowe (fartuch, rękawiczki), kropelkowe (maseczka chirurgiczna), powietrzne (N95, pokój z ujemnym ciśnieniem).
  3. Utrzymuj sterylne przedmioty sterylnymi: jeśli masz wątpliwości, nie są sterylne; wymień, nigdy nie wycieraj.
  4. Zapobiegaj szkodom w otoczeniu: środki zapobiegania upadkom, przymus bezpośredni tylko w ostateczności, RACE i PASS w pożarze.
  5. Sprawdź zasady podawania leków, dwa identyfikatory i dodatkowe zabezpieczenia dla leków wysokiego ryzyka; zgłaszaj błędy i zdarzenia niemal błędne (near miss).

Wartości laboratoryjne i elektrolity

Metoda

  1. Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
  2. Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
  3. Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
  4. Szukaj interakcji: niski potas lub magnez zwiększa toksyczność digoksyny; odwodnienie zwiększa stężenie litu.
  5. Działaj dla pacjenta: oceń, wstrzymaj lek, jeśli stężenie jest niebezpieczne, powtórz na głos wartości krytyczne i poinformuj osobę zlecającą.

Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy

Metoda

  1. Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
  2. Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
  3. Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
  4. Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
  5. Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.

Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki

Metoda

  1. Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
  2. Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
  3. W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
  4. Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
  5. Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.

Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia

Metoda

  1. Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
  2. Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
  3. Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
  4. U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
  5. Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.

2Zadania do ćwiczenia

1.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni

A patient taking clozapine reports a sore throat and fever. What is the priority action?

  1. AHold the dose and report so the white cell count can be checked
  2. BOffer throat lozenges and continue the usual dose
  3. CIncrease the dose because the symptoms suggest a relapse
  4. DAdvise the patient to gargle with warm salt water and rest in bed
2.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny

Which patient is the best choice for the room closest to the nurses’ station?

  1. AA confused older adult at high risk of falls
  2. BA patient with stable diabetes who walks independently
  3. CA young adult waiting for discharge tomorrow
  4. DA patient admitted for a planned scan, feeling well
3.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjentaŚredni

Pacjent z czynną gruźlicą płuc musi zostać przewieziony do pracowni radiologii. Jak należy go transportować?

  1. AW respiratorze N95, którego dopasowanie nie zostało sprawdzone
  2. BW masce chirurgicznej, po uprzedzeniu radiologii
  3. CBez maski, ponieważ korytarz jest dobrze wentylowany i krótki
  4. DW rękawiczkach i fartuchu, bez konieczności noszenia maski
4.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjentaTrudny

Before the wound is closed, the sponge count does not match the starting count. What should happen?

  1. ATell the surgeon and team, search for the item, and image the patient per policy if it is not found
  2. BClose the wound to avoid a long anesthetic and recount the sponges after surgery
  3. CAssume that the first count was wrong and continue
  4. DChange the count on the record so that it matches, then close the wound as planned
5.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni

When do the blood counts usually reach their lowest point (nadir) after many standard chemotherapy regimens?

  1. AOn the same day as treatment
  2. BAbout 6 months after treatment
  3. CAbout 7–14 days after treatment
  4. DWithin 1–2 hours of treatment
6.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny

A patient with SIADH is on fluid restriction. Which task can the RN delegate to unlicensed assistive personnel (UAP), such as a nursing or healthcare assistant?

  1. ADeciding when to recheck the sodium level
  2. BMeasuring and recording intake and output
  3. CAssessing the patient for new confusion
  4. DTeaching the reasons for fluid restriction
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni

W jakim oknie czasowym zwykle podaje się dożylną trombolizę w ostrym udarze niedokrwiennym?

  1. AW dowolnym momencie w ciągu tygodnia
  2. BW ciągu 4,5 godziny od wystąpienia objawów
  3. CW ciągu 48 godzin od wystąpienia objawów
  4. DDopiero po 24 godzinach
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny

After a viral illness, a patient has sharp chest pain that is worse lying flat and eased by sitting forward. What is the most likely cause?

  1. APulmonary oedema
  2. BPericarditis
  3. CStable angina
  4. DAortic dissection
9.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni

How is the jugular venous pressure usually assessed?

  1. APatient reclined at 45° with the head turned slightly to the left
  2. BPatient standing with the neck flexed forward
  3. CPatient lying completely flat with the head turned to the right
  4. DPatient sitting upright with the arms raised above the head
10.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny

Pacjent z astmą ma szczytowy przepływ wydechowy 40% swojej najlepszej wartości, częstość oddechów 28/min i nie jest w stanie dokończyć zdań. SpO₂ wynosi 94%. Jak należy sklasyfikować ten napad?

  1. AUmiarkowane zaostrzenie astmy
  2. BOstra ciężka astma
  3. CAstma zagrażająca życiu
  4. DAstma o niemal śmiertelnym przebiegu
11.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni

Which action is part of an effective bowel programme after a spinal cord injury?

  1. AUsing strong laxatives only when the bowel has not opened for a week
  2. BRestricting fluids to reduce the volume of stool
  3. CAvoiding fibre to prevent bloating
  4. DA routine at the same time each day, often after a meal
12.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny

Pacjent dializowany otrzewnowo zauważa, że odpływa mniej płynu, niż wlano. Od czterech dni nie miał wypróżnienia, a odpływający płyn jest przejrzysty. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna?

  1. AZaparcie utrudniające odpływ
  2. BZbyt zimny dializat
  3. CPrawidłowe wchłanianie, niewymagające działania
  4. DBakteryjne zapalenie otrzewnej
13.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni

Why might a patient's platelet count be monitored while they receive heparin?

  1. ATo see whether the patient has an infection
  2. BTo check whether the heparin is causing anaemia
  3. CTo measure the heparin dose in the blood exactly
  4. DTo detect heparin-induced thrombocytopenia
14.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny

A nurse finds a dislodged sealed radiation source in the bed of a patient receiving brachytherapy. What should the nurse do?

  1. ALeave it in the bed until the end of the shift
  2. BThrow it in the clinical waste bag
  3. CUse long-handled forceps to put it in the lead container; report it
  4. DPick it up with gloved hands and put it in the nearest sharps bin quickly

3Roztwory

1.Ustalanie priorytetów i delegowanie

Odpowiedź: A · Hold the dose and report so the white cell count can be checked

Dlaczego to jest odpowiedź

Clozapine can cause agranulocytosis. A sore throat or fever may be the first sign of infection, so the nurse reports it and the neutrophil count is checked before more doses are given.

Odpowiedź

A · Hold the dose and report so the white cell count can be checked
2.Ustalanie priorytetów i delegowanie

Odpowiedź: A · A confused older adult at high risk of falls

Dlaczego to jest odpowiedź

A confused patient at high risk of falls benefits from being close to staff, so they can be observed and helped quickly. The other patients are stable and independent.

Odpowiedź

A · A confused older adult at high risk of falls
3.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta

Odpowiedź: B · W masce chirurgicznej, po uprzedzeniu radiologii

Dlaczego to jest odpowiedź

Podczas transportu pacjent nosi maskę chirurgiczną, aby ograniczyć rozprzestrzenianie cząstek z dróg oddechowych, a przyjmująca jednostka jest o tym informowana, by mogła chronić personel i innych pacjentów. Personel opiekujący się pacjentem nosi dopasowane respiratory.

Odpowiedź

B · W masce chirurgicznej, po uprzedzeniu radiologii
4.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta

Odpowiedź: A · Tell the surgeon and team, search for the item, and image the patient per policy if it is not found

Dlaczego to jest odpowiedź

A count discrepancy is reported to the whole team at once. Closure waits while the field, wound and room are searched, and an x-ray is taken per policy if the item is still missing.

Odpowiedź

A · Tell the surgeon and team, search for the item, and image the patient per policy if it is not found
5.Wartości laboratoryjne i elektrolity

Odpowiedź: C · About 7–14 days after treatment

Dlaczego to jest odpowiedź

Chemotherapy damages dividing marrow cells, but mature neutrophils and platelets already in the blood survive for a while, so counts usually fall to a nadir about 7–14 days later, depending on the drug. Infection and bleeding risks are highest then.

Odpowiedź

C · About 7–14 days after treatment
6.Wartości laboratoryjne i elektrolity

Odpowiedź: B · Measuring and recording intake and output

Dlaczego to jest odpowiedź

UAP can measure and record intake and output and weigh the patient, then report the values to the RN. Assessing mental status, teaching and making decisions about laboratory monitoring need nursing judgment and remain with the RN.

Odpowiedź

B · Measuring and recording intake and output
7.Pielęgniarstwo kliniczne

Odpowiedź: B · W ciągu 4,5 godziny od wystąpienia objawów

Dlaczego to jest odpowiedź

Trombolizę alteplazą podaje się zwykle w ciągu 4,5 godziny od początku objawów, po wykluczeniu krwotoku w badaniu obrazowym. Dlatego niezbędna jest wiedza, kiedy pacjenta ostatnio widziano w dobrym stanie.

Odpowiedź

B · W ciągu 4,5 godziny od wystąpienia objawów
8.Pielęgniarstwo kliniczne

Odpowiedź: B · Pericarditis

Dlaczego to jest odpowiedź

Pericarditis typically causes sharp, positional chest pain relieved by sitting forward, sometimes with a pericardial rub. Viral infection is a common cause.

Odpowiedź

B · Pericarditis
9.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy

Odpowiedź: A · Patient reclined at 45° with the head turned slightly to the left

Dlaczego to jest odpowiedź

With the patient at 45°, the vertical height of the pulsation in the right internal jugular vein above the sternal angle is estimated. A height above about 3–4 cm suggests raised right-sided pressure, as in right heart failure or fluid overload.

Odpowiedź

A · Patient reclined at 45° with the head turned slightly to the left
10.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy

Odpowiedź: B · Ostra ciężka astma

Dlaczego to jest odpowiedź

W powszechnych wytycznych (np. BTS/SIGN) szczytowy przepływ 33–50% najlepszej wartości, częstość oddechów 25/min lub więcej, częstość serca 110/min lub więcej albo niemożność dokończenia zdań wskazują na ostrą ciężką astmę. Cechy zagrażające życiu to szczytowy przepływ poniżej 33%, SpO₂ poniżej 92%, „cicha klatka piersiowa”, sinica, wyczerpanie lub splątanie; astma o niemal śmiertelnym przebiegu oznacza podwyższone PaCO₂ lub potrzebę wentylacji.

Odpowiedź

B · Ostra ciężka astma
11.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki

Odpowiedź: D · A routine at the same time each day, often after a meal

Dlaczego to jest odpowiedź

A regular routine, timed after a meal to use the gastrocolic reflex, plus fluids, fibre and, often, suppositories or digital stimulation, helps prevent constipation and accidents. This also reduces the risk of autonomic dysreflexia.

Odpowiedź

D · A routine at the same time each day, often after a meal
12.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki

Odpowiedź: A · Zaparcie utrudniające odpływ

Dlaczego to jest odpowiedź

Słaby odpływ często jest spowodowany zaparciem, załamaniem cewnika lub jego przemieszczeniem. Zmiana pozycji, sprawdzenie zacisków i przewodów oraz leczenie zaparcia często pomagają; należy to zgłosić. Jeśli problem się utrzymuje, badanie obrazowe sprawdza położenie cewnika. Przejrzysty płyn odpływający czyni zapalenie otrzewnej mniej prawdopodobnym.

Odpowiedź

A · Zaparcie utrudniające odpływ
13.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia

Odpowiedź: D · To detect heparin-induced thrombocytopenia

Dlaczego to jest odpowiedź

Heparin-induced thrombocytopenia is an immune reaction, usually 5–10 days after starting heparin, that lowers platelets and paradoxically causes thrombosis. Monitoring depends on risk and local policy.

Odpowiedź

D · To detect heparin-induced thrombocytopenia
14.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia

Odpowiedź: C · Use long-handled forceps to put it in the lead container; report it

Dlaczego to jest odpowiedź

A dislodged source is picked up with long-handled forceps and placed in the shielded container kept in the room. The radiation safety officer and team are informed, following local policy.

Odpowiedź

C · Use long-handled forceps to put it in the lead container; report it

To niezależne materiały do ćwiczeń. ExamProblems nie jest powiązane z organizacją przeprowadzającą ten egzamin ani przez nią rekomendowane, a nazwa egzaminu służy wyłącznie do opisu treści. NCLEX®, NCLEX-RN® and NCLEX-PN® są znakami towarowymi the National Council of State Boards of Nursing, Inc. (NCSBN), organizacji niezwiązanej z ExamProblems, która go nie popiera i nie odpowiada za jego poprawność.

ExamProblems · examproblems.com/courses/nclex-style-prioritization-and-delegation