Priorytetyzacja i delegowanie w stylu NCLEX: zestaw na powtórkę

Wzory, najważniejsze kroki metod dla każdego tematu i 14 zadań do ćwiczenia, z pełnymi rozwiązaniami na końcu.

Nowe zadaniaWróć do przedmiotu

W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.

1Wzory i metody

Ustalanie priorytetów i delegowanie

Metoda

  1. Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
  2. Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
  3. Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
  4. Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
  5. Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).

Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta

Metoda

  1. Zacznij od standardowych środków ostrożności u każdego pacjenta: higiena rąk, środki ochrony indywidualnej odpowiednie do spodziewanej ekspozycji, bezpieczne postępowanie z ostrymi narzędziami.
  2. Dodaj środki ostrożności zależnie od drogi szerzenia: kontaktowe (fartuch, rękawiczki), kropelkowe (maseczka chirurgiczna), powietrzne (N95, pokój z ujemnym ciśnieniem).
  3. Utrzymuj sterylne przedmioty sterylnymi: jeśli masz wątpliwości, nie są sterylne; wymień, nigdy nie wycieraj.
  4. Zapobiegaj szkodom w otoczeniu: środki zapobiegania upadkom, przymus bezpośredni tylko w ostateczności, RACE i PASS w pożarze.
  5. Sprawdź zasady podawania leków, dwa identyfikatory i dodatkowe zabezpieczenia dla leków wysokiego ryzyka; zgłaszaj błędy i zdarzenia niemal błędne (near miss).

Wartości laboratoryjne i elektrolity

Metoda

  1. Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
  2. Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
  3. Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
  4. Szukaj interakcji: niski potas lub magnez zwiększa toksyczność digoksyny; odwodnienie zwiększa stężenie litu.
  5. Działaj dla pacjenta: oceń, wstrzymaj lek, jeśli stężenie jest niebezpieczne, powtórz na głos wartości krytyczne i poinformuj osobę zlecającą.

Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy

Metoda

  1. Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
  2. Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
  3. Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
  4. Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
  5. Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.

Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki

Metoda

  1. Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
  2. Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
  3. W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
  4. Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
  5. Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.

Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia

Metoda

  1. Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
  2. Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
  3. Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
  4. U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
  5. Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.

2Zadania do ćwiczenia

1.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni

A patient is receiving opioids after surgery. Which finding usually comes before opioid-induced respiratory depression?

  1. AA sudden rise in pain scores
  2. BA rise in blood pressure with flushed cheeks
  3. CIncreased appetite and thirst
  4. DIncreasing sleepiness that is hard to rouse
2.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny

Podczas pracowitego dyżuru należy wykonać cztery zadania. Które pielęgniarka powinna wykonać najpierw?

  1. APomoc stabilnemu pacjentowi w wypełnieniu jutrzejszej karty jadłospisu
  2. BAktualizację planu opieki pielęgniarskiej przed audytem kierownictwa
  3. CPierwszą dawkę dożylnego antybiotyku u pacjenta z podejrzeniem sepsy
  4. DPodanie rutynowej, codziennej tabletki z witaminą, którą trzeba podać w tym samym czasie
3.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjentaŚredni

When is it appropriate to use the override function on an automated dispensing cabinet to take a drug before pharmacist review?

  1. AWhenever the nurse is sure of the dose
  2. BWhenever the pharmacist is slow to review new orders and the patient is waiting
  3. COnly in an urgent situation where delay would harm the patient, per policy
  4. DAt the start of each shift to save time later
4.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjentaTrudny

Które dopasowanie drobnoustroju do środków ostrożności opartych na drodze transmisji jest prawidłowe?

  1. AGrypa – wyłącznie drogą powietrzną
  2. BŚwinka – drogą kropelkową
  3. COdra – wyłącznie przez kontakt
  4. DC. difficile – drogą powietrzną
5.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni

A patient takes high-dose biotin supplements for hair and nails. Why should the nurse report this before blood tests?

  1. ABiotin lowers the hemoglobin by destroying the red cells
  2. BBiotin makes the blood clot in the tube before testing
  3. CBiotin causes a true rise in blood glucose in all patients
  4. DBiotin can distort some immunoassays, such as troponin or TSH
6.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny

A patient with sepsis has the following new results. Which set best shows organ dysfunction?

  1. ACalcium 9,4 mg/dL, phosphate 3,5 mg/dL, magnesium 1,9 mEq/L
  2. BHemoglobin 12,5 g/dL, sodium 138 mEq/L, glucose 105 mg/dL
  3. CWBC 11,5 × 10³/µL, potassium 4,2 mEq/L, albumin 3,8 g/dL
  4. DPlatelets 70 × 10³/µL, creatinine doubled, bilirubin raised
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni

Pacjent z cukrzycą typu 2 jest w ciężkim stanie, znacznie odwodniony i ma glikemię 40 mmol/L bez istotnej ketonemii. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?

  1. AHiperglikemiczny stan hipermolalny
  2. BCukrzycowa kwasica ketonowa z odwodnieniem
  3. CHipoglikemia
  4. DMoczówka prosta
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny

Which nursing measure helps reduce raised intracranial pressure?

  1. ATilting the patient head-down
  2. BLying the patient flat with the neck flexed forward on two pillows
  3. CRaising the head of the bed to about 30° with the head kept midline
  4. DFrequent suctioning and encouraging strong coughing
9.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni

A patient stops ramipril because of a troublesome dry cough. Which drug class is a common alternative?

  1. AA non-selective beta-blocker such as propranolol
  2. BAn angiotensin II receptor blocker such as losartan
  3. CA loop diuretic such as furosemide
  4. DA nitrate such as isosorbide mononitrate
10.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny

Pacjent w migotaniu przedsionków ma częstość serca 165/min, ciśnienie 78/45 mmHg, ból w klatce piersiowej i nowe splątanie. Jakiego leczenia powinna spodziewać się pielęgniarka?

  1. ADożylnej atropiny w celu poprawy ciśnienia krwi
  2. BDoustnego bisoprololu i kontroli rano
  3. CPilnej zsynchronizowanej kardiowersji elektrycznej
  4. DDefibrylacji niezsynchronizowanej jak przy zatrzymaniu krążenia
11.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni

During continuous bladder irrigation, 3200 mL drains out in a shift. 2500 mL of irrigation fluid was put in. What is the true urine output?

  1. A3200 mL
  2. B700 mL
  3. C2500 mL
  4. D5700 mL
12.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny

Przewlekłą hiponatremię pacjenta skorygowano z 115 do 132 mmol/L w ciągu 24 godzin. Dwa dni później pojawia się bełkotliwa mowa, trudności w połykaniu i osłabienie kończyn. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna?

  1. AHipoglikemia z powodu słabego przyjmowania pokarmów
  2. BZespół demielinizacji osmotycznej
  3. CNowy udar niezwiązany z sodem
  4. DPrawidłowy powrót do zdrowia po hiponatremii
13.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni

What is a Curling's ulcer?

  1. AA stress ulcer of the stomach or duodenum after a major burn
  2. BA leg ulcer caused by venous disease after long bed rest
  3. CA pressure ulcer under a splint that has been left on too long
  4. DA burn on the sole of the foot
14.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny

Skóra wokół ileostomii pacjenta jest czerwona, zdarta i sącząca, a worek często przecieka. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna?

  1. ANiedokrwienie stomii wymagające pilnej operacji
  2. BNormalna reakcja niewymagająca zmiany opieki
  3. CAlergia na sam stolec, wymagająca sterydów
  4. DWydzielina na skórze, często z powodu źle dopasowanego worka

3Roztwory

1.Ustalanie priorytetów i delegowanie

Odpowiedź: D · Increasing sleepiness that is hard to rouse

Dlaczego to jest odpowiedź

Sedation usually increases before breathing slows. Regular sedation checks let the nurse hold the opioid and act before respiratory depression occurs.

Odpowiedź

D · Increasing sleepiness that is hard to rouse
2.Ustalanie priorytetów i delegowanie

Odpowiedź: C · Pierwszą dawkę dożylnego antybiotyku u pacjenta z podejrzeniem sepsy

Dlaczego to jest odpowiedź

Wczesne podanie antybiotyków poprawia przeżycie w sepsie i najlepiej podać je w ciągu godziny od rozpoznania. Pozostałe zadania są rutynowe i mogą poczekać.

Odpowiedź

C · Pierwszą dawkę dożylnego antybiotyku u pacjenta z podejrzeniem sepsy
3.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta

Odpowiedź: C · Only in an urgent situation where delay would harm the patient, per policy

Dlaczego to jest odpowiedź

Pharmacist review checks for allergies, interactions and dosing errors. Overrides are limited to true emergencies and drugs on an approved list, because bypassing review has led to serious errors.

Odpowiedź

C · Only in an urgent situation where delay would harm the patient, per policy
4.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta

Odpowiedź: B · Świnka – drogą kropelkową

Dlaczego to jest odpowiedź

Świnka szerzy się drogą kropelkową, dlatego stosuje się środki ostrożności przeciwko transmisji drogą kropelkową. Odra szerzy się drogą powietrzną, C. difficile wymaga środków ostrożności przeciwko transmisji przez kontakt, a grypa środków przeciwko transmisji drogą kropelkową.

Odpowiedź

B · Świnka – drogą kropelkową
5.Wartości laboratoryjne i elektrolity

Odpowiedź: D · Biotin can distort some immunoassays, such as troponin or TSH

Dlaczego to jest odpowiedź

Many immunoassays use biotin-streptavidin binding, and high blood biotin levels can give falsely high or low results, for example a falsely low troponin or abnormal thyroid tests. The laboratory and prescriber should know about biotin use.Sprawdzono w: Troponin Test · MedlinePlus (NIH) (2023); Biotin Interference with Troponin Lab Tests - Assays Subject to Biotin Interference · U.S. FDA (2022)

Odpowiedź

D · Biotin can distort some immunoassays, such as troponin or TSH
6.Wartości laboratoryjne i elektrolity

Odpowiedź: D · Platelets 70 × 10³/µL, creatinine doubled, bilirubin raised

Dlaczego to jest odpowiedź

In sepsis, falling platelets (coagulation), a rising creatinine (kidney) and a raised bilirubin (liver) show organ dysfunction, which indicates severe disease. The other sets are normal or near normal.Sprawdzono w: Bacterial Sepsis · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023); Laboratory Evaluation of Sepsis · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023)

Odpowiedź

D · Platelets 70 × 10³/µL, creatinine doubled, bilirubin raised
7.Pielęgniarstwo kliniczne

Odpowiedź: A · Hiperglikemiczny stan hipermolalny

Dlaczego to jest odpowiedź

HHS dotyczy zwykle osób z cukrzycą typu 2. Rozwija się w ciągu dni ze skrajną hiperglikemią, odwodnieniem i wysoką osmolalnością, ale z niewielką ketozą.

Odpowiedź

A · Hiperglikemiczny stan hipermolalny
8.Pielęgniarstwo kliniczne

Odpowiedź: C · Raising the head of the bed to about 30° with the head kept midline

Dlaczego to jest odpowiedź

Head elevation and a midline neck position help venous drainage from the brain. Neck flexion, tight tube ties, coughing, straining and unnecessary suctioning can all raise intracranial pressure.

Odpowiedź

C · Raising the head of the bed to about 30° with the head kept midline
9.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy

Odpowiedź: B · An angiotensin II receptor blocker such as losartan

Dlaczego to jest odpowiedź

Angiotensin receptor blockers (ending in -sartan) block the effects of angiotensin II without inhibiting ACE, so bradykinin does not build up and cough is much less common. They share other effects, such as raising potassium, and ACE inhibitors and ARBs are not normally combined.

Odpowiedź

B · An angiotensin II receptor blocker such as losartan
10.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy

Odpowiedź: C · Pilnej zsynchronizowanej kardiowersji elektrycznej

Dlaczego to jest odpowiedź

Tachyarytmia z objawami niepokojącymi (wstrząs, niedokrwienie mięśnia sercowego, omdlenie lub niewydolność serca) wymaga pilnej zsynchronizowanej kardiowersji elektrycznej w sedacji lub znieczuleniu. Wyładowanie synchronizuje się z załamkiem R, aby nie wywołać migotania komór. Defibrylację niezsynchronizowaną stosuje się w rytmach bez tętna, a atropinę w bradykardii.

Odpowiedź

C · Pilnej zsynchronizowanej kardiowersji elektrycznej
11.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki

Odpowiedź: B · 700 mL

Dlaczego to jest odpowiedź

True urine output equals total drainage minus irrigation volume: 3200 − 2500 = 700 mL. If drainage is less than the irrigant volume, the catheter may be blocked and fluid is being retained.

Odpowiedź

B · 700 mL
12.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki

Odpowiedź: B · Zespół demielinizacji osmotycznej

Dlaczego to jest odpowiedź

Szybka korekta przewlekłej hiponatremii powoduje obkurczenie komórek mózgu i może uszkodzić osłonkę mielinową mostu i innych obszarów. Objawy (dyzartria, dysfagia, niedowład czterokończynowy, stan „zamknięcia” – locked-in) pojawiają się po kilku dniach. Dlatego tempo korekty jest ograniczane, a stężenie sodu ściśle monitorowane.

Odpowiedź

B · Zespół demielinizacji osmotycznej
13.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia

Odpowiedź: A · A stress ulcer of the stomach or duodenum after a major burn

Dlaczego to jest odpowiedź

Curling's ulcer is an acute peptic ulcer after severe burns, linked with reduced gut blood flow. Early enteral feeding and acid suppression help prevent it, and GI bleeding is watched for.

Odpowiedź

A · A stress ulcer of the stomach or duodenum after a major burn
14.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia

Odpowiedź: D · Wydzielina na skórze, często z powodu źle dopasowanego worka

Dlaczego to jest odpowiedź

Podrażnieniowe zapalenie skóry spowodowane wyciekającą wydzieliną jest najczęstszym problemem skóry wokół stomii, zwłaszcza przy ileostomiach. Stomię mierzy się ponownie, dostosowuje otwór i worek (np. podstawę wypukłą lub uszczelkę) i stosuje ochronę skóry, najlepiej z udziałem pielęgniarki stomijnej. Zdarta skóra sprawia też, że worek gorzej przylega, nasilając wycieki.

Odpowiedź

D · Wydzielina na skórze, często z powodu źle dopasowanego worka

To niezależne materiały do ćwiczeń. ExamProblems nie jest powiązane z organizacją przeprowadzającą ten egzamin ani przez nią rekomendowane, a nazwa egzaminu służy wyłącznie do opisu treści. NCLEX®, NCLEX-RN® and NCLEX-PN® są znakami towarowymi the National Council of State Boards of Nursing, Inc. (NCSBN), organizacji niezwiązanej z ExamProblems, która go nie popiera i nie odpowiada za jego poprawność.

ExamProblems · examproblems.com/courses/nclex-style-prioritization-and-delegation