Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Converta a meia-vida em constante de velocidade: k = 0,693/t½.
Transforme os valores por kg em totais: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Escolha a relação: C = C₀·e−kt, DA = Vd·C/(S·F), taxa de manutenção = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvale)/k.
Para a função renal, estime primeiro a ClCr com Cockcroft–Gault e depois ajuste a dose ou o intervalo.
Confira o resultado: os níveis caem pela metade a cada meia-vida, e o estado de equilíbrio leva cerca de cinco meias-vidas.
2Exercícios
1.Valores laboratoriais e eletrólitosMédia
Um paciente com diabetes é encontrado inconsciente, com glicemia de 38 mg/dL (2,1 mmol/L). Qual tratamento é adequado?
AGlucagon injetável ou glicose IV, conforme prescrito
BSuco de laranja despejado lentamente na boca do paciente
CUma dose de insulina de ação rápida para estabilizar a glicose
DComprimidos de glicose colocados entre os dentes do paciente
2.Valores laboratoriais e eletrólitosDifícil
O enfermeiro orienta um paciente que vai iniciar varfarina. Qual afirmação mostra necessidade de mais orientação?
A"Se eu esquecer uma dose, tomarei dois comprimidos no dia seguinte"
B"Vou avisar meu dentista e meu farmacêutico que tomo varfarina"
C"Vou verificar meu INR com a frequência que me orientarem"
D"Vou manter mais ou menos constante o consumo de verduras de folhas verdes"
3.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa). Use a regra de que na alcalose respiratória aguda, HCO₃⁻ cai 2 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está abaixo de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 24% de oxigênio mostra PaO₂ 76 mmHg (10,1 kPa) e PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente recebe um bolus IV de 110 mg de gentamicin. O nível extrapolado para trás até o tempo zero é de 9 mg/L e a meia-vida é de 3 h. Encontre o volume de distribuição Vd.
D = 110 mgC₀ = 9 mg/Lt½ = 3 h
Vd = L
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente de 82 kg tem um nível de theophylline de 7,5 mg/L; a meta é 15 mg/L. O fármaco é administrado por via intravenosa como aminophylline (S = 0,8), e o volume de distribuição é de 0,5 L/kg. Que dose de ataque adicional LD eleva o nível até a meta?
82 kgVd = 0,5 L/kgC = 7,5 → 15 mg/LS = 0,8
LD = mg
7.Enfermagem clínicaMédia
Um paciente com diabetes tipo 1 tem glicemia de 25 mmol/L, respiração profunda e rápida e cetonas na urina. Qual é o diagnóstico provável?
AVariação normal da glicose
BCetoacidose diabética
CHipoglicemia
DEstado hiperosmolar hiperglicêmico sem cetonas
8.Enfermagem clínicaDifícil
Um paciente com uma pequena ferida na perna tem dor intensa desproporcional às alterações da pele, vermelhidão que se espalha rapidamente e sinais de sepse. O que se deve suspeitar?
AUma reação alérgica ao curativo
BFasciite necrosante
CCelulite simples, que melhorará com antibióticos orais
DUm hematoma superficial
3Soluções
1.Valores laboratoriais e eletrólitos
Resposta: A · Glucagon injetável ou glicose IV, conforme prescrito
Porque é esta a resposta
Um paciente que não consegue engolir com segurança não deve receber nada pela boca, devido ao risco de aspiração. O glucagon (injetável ou intranasal) ou a glicose IV elevam a glicemia; depois de acordado e capaz de engolir, o paciente recebe carboidrato oral e um lanche.
Resposta
A · Glucagon injetável ou glicose IV, conforme prescrito
2.Valores laboratoriais e eletrólitos
Resposta: A · "Se eu esquecer uma dose, tomarei dois comprimidos no dia seguinte"
Porque é esta a resposta
Dobrar uma dose esquecida de varfarina pode elevar o INR e causar sangramento; o paciente deve seguir as instruções do prescritor, geralmente tomando a dose esquecida no mesmo dia ou pulando-a. Ingestão constante de vitamina K, controles regulares do INR e avisar os outros profissionais estão corretos.
Resposta
A · "Se eu esquecer uma dose, tomarei dois comprimidos no dia seguinte"
3.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 21,4 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|27 − 40| = 13 mmHg → 1,3 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,3 = 21,4 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 21,4 mmol/L
4.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 48,87 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Depuração e volume: no estado de equilíbrio, a taxa de dosagem é igual à taxa de eliminação, portanto a taxa de manutenção = CL × Css. Uma dose de ataque é DA = Vd × C/(S × F), com S o fator de sal (fração de fármaco ativo no sal) e F a biodisponibilidade (1 para IV). A partir de dois níveis, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para um bolus IV, Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. Os números são apenas para prática; à beira do leito siga sempre os protocolos locais e faça a dupla checagem das doses de alto risco.
Volume de distribuição
Vd = 110/9 = 12,22 L
Resposta
Vd = 12,22 L
6.Farmacocinética clínica
Resposta: LD = 384,4 mg
Planejamento de um esquema: com doses IV rápidas, o nível cai do pico ao vale durante o intervalo, portanto τ = ln(Cpico/Cvale)/k, e a dose que restaura o pico é Vd × (Cpico − Cvale). O nível médio no estado de equilíbrio é Css,méd = S·F·dose/(CL·τ). Uma infusão sobe como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para um fármaco depurado pelos rins, a dose é ajustada pela depuração de creatinina. Os números são apenas para prática; à beira do leito siga sempre os protocolos locais e faça a dupla checagem das doses de alto risco.
Volume de distribuição
Vd = 0,5·82 = 41 L
Aumento necessário
15 − 7,5 = 7,5 mg/L
Dose de ataque
LD = 41·7,5/(0,8·1) = 384,4 mg
Resposta
LD = 384,4 mg
Na prática, a dose é arredondada para uma quantidade conveniente.
7.Enfermagem clínica
Resposta: B · Cetoacidose diabética
Porque é esta a resposta
Glicose alta, cetonas e acidose com respiração de Kussmaul indicam cetoacidose. Trata-se com líquidos, insulina e monitorização rigorosa do potássio.
Resposta
B · Cetoacidose diabética
8.Enfermagem clínica
Resposta: B · Fasciite necrosante
Porque é esta a resposta
A fasciite necrosante se espalha rapidamente pela fáscia; dor intensa, toxicidade sistêmica e progressão rápida são sinais de alerta importantes. É uma emergência cirúrgica que exige desbridamento urgente e antibióticos IV.