В окне печати выберите «Сохранить как PDF», чтобы сохранить копию на своём устройстве.
1Формулы и методы
Лабораторные показатели и электролиты
Метод
Сравните значение с референсным диапазоном самой лаборатории, затем с исходным состоянием пациента и динамикой.
Проверьте пробу: гемолиз, задержка или кровь, взятая рядом с внутривенной системой, могут дать ложные результаты.
Свяжите значение с типичными признаками и с препаратами и состояниями, которые его вызывают.
Ищите взаимодействия: низкий калий или магний усиливают токсичность дигоксина; обезвоживание повышает уровень лития.
Действуйте в интересах пациента: оцените состояние, отмените препарат, если уровень небезопасен, повторите критические значения вслух и сообщите назначившему врачу.
Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Клиническая фармакокинетика
Константа скорости и период полувыведения
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Распад первого порядка
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Два уровня
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Объём и клиренс
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Нагрузочная доза
LD = Vd·C/(S·F)
Поддерживающая скорость
R = CL·Css/(S·F)
Средний равновесный уровень
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Установившийся режим
1 − (1/2)ⁿ после n периодов полувыведения; ≈ 97% после 5
Инфузия
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Интервал и доза по пику и минимуму
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Кокрофт — Голт
CrCl = (140 − возраст) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 для женщин
Переведите период полувыведения в константу скорости: k = 0,693/t½.
Переводите значения на kg в итоговые: Vd (L) = L/kg × масса, CL (L/h) = L/kg/h × масса.
Выберите соотношение: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), поддерживающая скорость = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Для функции почек сначала оцените CrCl по Кокрофту — Голту, затем масштабируйте дозу или интервал.
Проверьте результат: уровни снижаются вдвое за каждый период полувыведения, а равновесное состояние наступает примерно через пять периодов полувыведения.
2Тренировочные задачи
1.Лабораторные показатели и электролитыСредняя
A patient's levothyroxine dose was changed today. When is the TSH usually rechecked?
AAfter about 6–8 weeks
BAfter about 24 hours
CAfter about 1 year
DAfter about 3 days
2.Лабораторные показатели и электролитыСложная
A patient with kidney stones and fatigue has a calcium of 11,6 mg/dL (2,9 mmol/L), a high parathyroid hormone (PTH) and a low phosphate. Which condition is most likely?
AHypoparathyroidism
BVitamin D deficiency
CCancer-related hypercalcemia
DPrimary hyperparathyroidism
3.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa). Используйте правило «при хроническом дыхательном ацидозе HCO₃⁻ повышается на 3,5 mmol/L на каждые 10 mmHg, на которые PaCO₂ выше 40», принимая HCO₃⁻ равным 24 mmol/L, чтобы найти ожидаемое значение HCO₃⁻.
Учебные значения: Na⁺ 141, Cl⁻ 91 и HCO₃⁻ 14 mmol/L. Вычислите дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), используя AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Дайте два десятичных знака.
Na⁺ 141 mmol/LCl⁻ 91 mmol/LHCO₃⁻ 14 mmol/L
дельта-отношение =
5.Клиническая фармакокинетикаСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). После внутривенной дозы tobramycin уровень составляет 10 mg/L через 1 h и 4 mg/L через 5 h. Считайте элиминацию процессом первого порядка. Найдите константу скорости элиминации k.
C1 = 10 mg/L (1 h)C2 = 4 mg/L (5 h)
k = h⁻¹
6.Клиническая фармакокинетикаСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Пациент (пол: мужчина) в возрасте 77 лет весит 75 kg, креатинин сыворотки 2,9 mg/dL (256 µmol/L). Оцените клиренс креатинина по Кокрофту — Голту: CrCl (mL/min) = (140 − возраст) × масса (kg)/(72 × SCr в mg/dL), × 0,85 для женщин. Обычный режим tobramycin составляет 120 mg каждые 8 h при клиренсе креатинина 120 mL/min. При сохранении дозы интервал удлиняют пропорционально снижению клиренса. Найдите новый интервал дозирования τ. Округлите до одного знака после запятой.
A patient who injects drugs has a fever, a new heart murmur and small dark lines under the nails. What is the likely diagnosis?
AMyocardial infarction
BInfective endocarditis
CRheumatic fever
DPericarditis
8.Клиническое сестринское делоСложная
A few hours after cardiac surgery, a patient has low blood pressure, a raised jugular venous pressure and quiet, muffled heart sounds. What should be suspected?
AHyperkalaemia
BCardiac tamponade
CHypovolaemia from dehydration
DPneumonia
3Растворы
1.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: A · After about 6–8 weeks
Почему это ответ
Levothyroxine has a half-life of about a week, so a steady state takes about 6 weeks. The TSH is therefore rechecked about 6–8 weeks after a dose change; checking earlier gives a misleading result.
Ответ
A · After about 6–8 weeks
2.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: D · Primary hyperparathyroidism
Почему это ответ
In primary hyperparathyroidism, usually from an adenoma, PTH is high despite high calcium, and phosphate is low because PTH increases its excretion. Cancer-related hypercalcemia typically has a suppressed PTH.
Ответ
D · Primary hyperparathyroidism
3.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: HCO₃⁻ = 27,15 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Изменение PaCO₂
|49 − 40| = 9 mmHg → 0,9 × 10 mmHg
Ожидаемое значение HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·0,9 = 27,15 mmol/L
Ответ
HCO₃⁻ = 27,15 mmol/L
4.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: дельта-отношение = 2,4
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Анионная разница
AG = 141 − (91 + 14) = 36
Дельта-отношение
(36 − 12)/(24 − 14) = 24/10 = 2,4
Ответ
дельта-отношение = 2,4
Выше 2: дополнительный метаболический алкалоз.
5.Клиническая фармакокинетика
Ответ: k = 0,2291 h⁻¹
Клиренс и объём: в равновесном состоянии скорость введения равна скорости элиминации, поэтому поддерживающая скорость = CL × Css. Нагрузочная доза равна LD = Vd × C/(S × F), где S — солевой фактор (доля активного препарата в соли), а F — биодоступность (1 при внутривенном введении). По двум уровням k = ln(C₁/C₂)/Δt; для внутривенного болюса Vd = доза/C₀ и CL = k × Vd. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Константа скорости элиминации
k = ln(10/4)/4 = 0,9163/4 = 0,2291 h⁻¹
Ответ
k = 0,2291 h⁻¹
6.Клиническая фармакокинетика
Ответ: τ = 42,4 h
Составление режима: при быстром внутривенном введении доз уровень падает от пика до минимума в течение интервала, поэтому τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, а доза, восстанавливающая пик, равна Vd × (Cpeak − Ctrough). Средний равновесный уровень равен Css,avg = S·F·доза/(CL·τ). Инфузия нарастает как C = (R/CL)(1 − e−kt). Для препарата, выводимого почками, дозу масштабируют по клиренсу креатинина. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Клиренс креатинина (Кокрофт — Голт)
CrCl = (140 − 77)·75/(72·2,9) = 22,63 mL/min
Новый интервал
τ = 8·120/22,63 = 42,42 ≈ 42,4 h
Ответ
τ = 42,4 h
На практике интервал округляют до удобного значения, например 12, 24, 36 или 48 h.
7.Клиническое сестринское дело
Ответ: B · Infective endocarditis
Почему это ответ
Infective endocarditis causes fever and a new or changing murmur, sometimes with splinter haemorrhages. Several sets of blood cultures are taken before long-course IV antibiotics.
Ответ
B · Infective endocarditis
8.Клиническое сестринское дело
Ответ: B · Cardiac tamponade
Почему это ответ
Hypotension, raised JVP and muffled heart sounds (Beck's triad) suggest cardiac tamponade. Blood in the pericardial space compresses the heart and needs urgent drainage.