Apprendre Psychologie clinique depuis zéro
1Ce que fait la psychologie clinique
La psychologie clinique étudie, évalue et traite la détresse psychologique et les troubles mentaux, comme l’anxiété, la dépression et la psychose.
Une première question est de savoir ce qui est anormal. Quatre définitions classiques ont chacune une faiblesse :
- Rareté statistique : un comportement rare. Mais certains traits rares, comme un QI très élevé, ne posent pas de problème.
- Écart par rapport aux normes sociales : un comportement qui enfreint les règles d’une société. Mais les normes diffèrent d’une culture à l’autre et changent avec le temps.
- Incapacité à fonctionner de façon adéquate : ne pas pouvoir faire face à la vie quotidienne.
- Écart par rapport à la santé mentale idéale : ne pas atteindre des qualités comme l’acceptation de soi et l’épanouissement personnel.
Les troubles sont classés dans le DSM-5 (Association américaine de psychiatrie) et la CIM-11 (Organisation mondiale de la santé). Un diagnostic est fidèle si différents cliniciens s’accordent dessus, et valide s’il décrit une affection réelle et distincte.
La prévalence est la proportion d’une population qui a un trouble à un moment donné. L’incidence est le nombre de nouveaux cas sur une période.
La plupart des cliniciens adoptent une approche diathèse–stress ou biopsychosociale : une vulnérabilité (gènes, expériences précoces) combinée à du stress conduit à un trouble.
Auto-évaluation Une enquête révèle que 8 % des adultes d’une ville ont une dépression cette année. Que décrit ce chiffre ?
- La fidélité
- La prévalence
- La validité
- L’incidence
Réponse: La prévalence. Il compte toutes les personnes qui ont le trouble au cours de cette période, cas anciens et nouveaux : c’est la prévalence. L’incidence ne compterait que les nouveaux cas.
2Les grands groupes de troubles
Les troubles anxieux ont en commun une peur excessive et l’évitement :
- La phobie spécifique : peur intense d’un objet ou d’une situation, comme les araignées ou les hauteurs.
- Le trouble d’anxiété sociale : peur d’être jugé ou embarrassé par les autres.
- Le trouble panique : attaques de panique inattendues et répétées, avec l’inquiétude de la suivante.
- L’agoraphobie : peur des situations dont il peut être difficile de s’échapper ou où l’aide peut être difficile à obtenir, comme les bus, les magasins, les files d’attente ou les espaces ouverts.
- Le trouble d’anxiété généralisée : inquiétude persistante et difficile à contrôler à propos de nombreuses choses.
Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) comporte des obsessions (pensées intrusives et non désirées) et des compulsions (actes répétés qui réduisent l’anxiété). Le TSPT (trouble de stress post-traumatique) fait suite à un événement traumatique et dure plus d’un mois, avec reviviscence, évitement, humeur négative et hypervigilance.
La dépression : un épisode dépressif majeur est une humeur abaissée ou une perte d’intérêt (anhédonie) pendant au moins 2 semaines. Dans le trouble bipolaire, il y a des épisodes de manie, qui durent au moins une semaine ; l’hypomanie est plus légère, dure au moins 4 jours et ne cause ni altération marquée ni psychose.
La schizophrénie dure au moins 6 mois. Les symptômes positifs sont des expériences ajoutées : hallucinations (perceptions sans stimulus, comme entendre des voix) et délires (croyances fausses et inébranlables). Les symptômes négatifs sont des pertes, comme l’aboulie (manque de motivation), l’alogie (peu de parole) et l’émoussement affectif.
D’autres groupes comprennent les troubles des conduites alimentaires, les troubles de la personnalité comme le trouble de la personnalité borderline, et les troubles neurodéveloppementaux comme le trouble du spectre de l’autisme et le TDAH.
Auto-évaluation Lequel de ces éléments est un symptôme négatif de la schizophrénie ?
- Croire qu’on est suivi par des espions
- Entendre des voix qui commentent ses actes
- L’aboulie (manque de motivation)
- Un discours désorganisé et décousu
Réponse: L’aboulie (manque de motivation). Négatif signifie qu’il manque quelque chose de normal, ici la motivation. Les voix (hallucinations), les croyances de persécution (délires) et le discours désorganisé sont des expériences ajoutées, donc des symptômes positifs. « Négatif » ne veut pas dire « désagréable ».
3Explications et traitements
Chaque approche explique les troubles différemment, et son traitement découle de cette explication :
- Comportementale : les troubles sont appris. Le modèle à deux facteurs de Mowrer dit qu’une phobie s’acquiert par conditionnement classique (comme dans l’expérience du petit Albert) et se maintient parce que l’évitement réduit la peur. Traitement : thérapie d’exposition, désensibilisation systématique, et exposition avec prévention de la réponse pour le TOC.
- Cognitive : des pensées inadaptées causent la détresse. La triade cognitive de Beck dans la dépression comprend une vision négative de soi, du monde et de l’avenir. Le modèle ABC d’Ellis : un événement Activateur conduit à des Conséquences émotionnelles par l’intermédiaire de Croyances (Beliefs). Traitement : thérapie cognitivo-comportementale (TCC).
- Humaniste : la thérapie centrée sur la personne de Rogers offre empathie, authenticité et considération positive inconditionnelle.
- Psychodynamique : conflits inconscients et mécanismes de défense, comme le déplacement (passer sa colère sur une cible plus sûre) et le refoulement.
- Biologique : gènes, chimie et structure du cerveau. Les ISRS bloquent la recapture de la sérotonine ; les antipsychotiques bloquent les récepteurs D2 de la dopamine ; le lithium traite le trouble bipolaire ; les benzodiazépines renforcent l’effet du GABA.
Parmi les thérapies plus récentes figurent la thérapie comportementale dialectique (TCD), d’abord développée pour le trouble de la personnalité borderline, et la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT), qui aide à prévenir les rechutes dans la dépression récurrente.
Auto-évaluation Selon le modèle à deux facteurs de Mowrer, qu’est-ce qui entretient une phobie ?
- Chaque rencontre avec l’objet redouté ajoute du conditionnement classique
- L’évitement réduit l’anxiété, ce qui renforce négativement l’évitement
- Un conflit inconscient datant de l’enfance
- Un faible taux de sérotonine dans le cerveau
Réponse: L’évitement réduit l’anxiété, ce qui renforce négativement l’évitement. La phobie est apprise par conditionnement classique mais entretenue par conditionnement opérant : s’échapper apporte du soulagement, donc l’évitement est récompensé. Comme la personne ne reste jamais dans la situation, la peur ne s’éteint jamais.
4Comment aborder un cas clinique
Les questions de cas décrivent une personne et demandent un diagnostic, une explication ou un traitement. Procédez dans cet ordre :
- Listez les symptômes et ce que la personne craint ou évite.
- Notez la durée et l’effet sur la vie quotidienne, car de nombreux diagnostics dépendent de seuils de durée.
- Associez le tableau à un trouble, et écartez celui qui lui ressemble le plus.
- Demandez-vous ce qui entretient le problème, comme l’évitement, les comportements de sécurité ou les pensées négatives.
- Choisissez le traitement qui cible ce facteur d’entretien.
5Un exemple détaillé
Suivez le cas étape par étape. Essayez de dire l’étape suivante avant de l’ouvrir.
Exemple détailléDepuis huit mois, Lisa a des attaques de panique soudaines. Elle évite maintenant les bus, les supermarchés et les files d’attente, parce qu’il pourrait être difficile de s’échapper si elle paniquait. Quand elle doit sortir, elle ne le fait qu’avec sa sœur. Quel est le diagnostic probable, qu’est-ce qui l’entretient et quel traitement convient ?
1Attaques de panique répétées, peur de plusieurs situations dont il est difficile de s’échapper, évitement de ces situations, et besoin d’une personne accompagnante. Cela dure depuis huit mois et limite sa vie.
2La peur de deux situations ou plus de ce type, parce que l’on pourrait difficilement s’échapper ou obtenir de l’aide, correspond à l’agoraphobie, ici associée à des attaques de panique.
3Ce n’est pas de l’anxiété sociale : elle ne craint pas d’être jugée. Ce n’est pas une phobie spécifique : la peur couvre plusieurs situations et concerne le fait de paniquer sans pouvoir s’échapper.
4L’évitement et le comportement de sécurité (toujours sortir avec sa sœur) apportent un soulagement à court terme. Cela les renforce négativement, et elle n’apprend jamais qu’elle peut s’en sortir seule.
5La TCC avec exposition graduée : elle affronte les situations pas à pas, des plus faciles aux plus difficiles, et abandonne peu à peu les comportements de sécurité pour que la peur puisse s’éteindre.
Réponse Agoraphobie avec attaques de panique, entretenue par l’évitement et les comportements de sécurité ; traitée par la TCC et l’exposition graduée.
6Erreurs fréquentes
- Confondre hallucinations (fausses perceptions) et délires (fausses croyances).
- Croire que la schizophrénie signifie une « personnalité dédoublée ». C’est un trouble psychotique ; ce n’est pas un trouble dissociatif de l’identité.
- Lire « symptôme négatif » comme « symptôme désagréable ». Négatif signifie que quelque chose de normal est absent.
- Ignorer les seuils de durée : un épisode dépressif dure au moins 2 semaines, le TSPT plus d’un mois, la schizophrénie au moins 6 mois.
- Penser que les compulsions ou l’évitement sont un soulagement inoffensif. Ils réduisent l’anxiété à court terme, ce qui entretient le trouble.
- Confondre fidélité (les cliniciens s’accordent-ils ?) et validité (le diagnostic a-t-il un sens ?).
Auto-évaluation Un homme entend une voix qui commente tout ce qu’il fait, alors qu’il n’y a personne. De quoi s’agit-il ?
- D’un délire
- D’un symptôme négatif
- D’une compulsion
- D’une hallucination auditive
Réponse: D’une hallucination auditive. Il perçoit un son sans aucun stimulus, ce qui est une hallucination. Un délire est une croyance fausse et inébranlable, comme être sûr que les voisins l’espionnent.
7À quoi ressemblent les questions d’examen
- Facile (termes clés et faits) : définitions. Ce qu’est une phobie, une hallucination ou un TOC, sur quoi se concentre la TCC, ce que signifie la prévalence.
- Moyen (application des concepts) : relier une théorie ou un traitement à un trouble. La triade de Beck, le modèle à deux facteurs, le mode d’action des ISRS ou des benzodiazépines, quel diagnostic correspond à une courte description.
- Difficile (cas et analyse) : un cas ou une étude à évaluer. Vous choisissez entre des diagnostics proches à l’aide de la durée et des caractéristiques, expliquez ce qui entretient un problème, ou jugez des preuves comme un groupe témoin sur liste d’attente.
Pour les questions difficiles, vérifiez d’abord la durée et la peur ou le symptôme exact. Demandez-vous ensuite ce qui entretient le problème ; cela mène généralement au bon traitement.
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