臨床心理学：解説つき練習問題

1臨床心理学とは何をするものか

臨床心理学は、不安、うつ、精神病などの心理的苦痛や精神障害を研究し、評価し、治療します。

最初の問いは、何を異常とみなすかです。4 つの古典的な定義には、それぞれ弱点があります。

• 統計的な稀少性：まれな行動。しかし、非常に高い IQ のように、まれでも問題にならない特性もあります。
• 社会規範からの逸脱：社会の規則を破る行動。しかし、規範は文化によって異なり、時代とともに変わります。
• 適切に機能できないこと：日常生活に対処できないこと。
• 理想的な精神的健康からの逸脱：自己受容や個人的成長といった特質に届かないこと。

障害は、DSM-5（アメリカ精神医学会）と ICD-11（世界保健機関）で分類されます。診断は、異なる臨床家が同じ診断をするなら信頼性があり、実在する別個の状態を記述しているなら妥当性があります。

有病率は、ある時点で障害をもつ人口の割合です。罹患率は、一定期間内の新しい症例の数です。

ほとんどの臨床家は、素因ストレスモデルや生物・心理・社会モデルをとります：脆弱性（遺伝子、幼少期の経験）がストレスと組み合わさると、障害につながります。

2障害の主なグループ

不安障害は、過度の恐怖と回避を共通にもちます。

• 限局性恐怖症：クモや高所など、1 つの対象や状況に対する強い恐怖。
• 社交不安障害：他人に評価される、または恥をかくことへの恐怖。
• パニック障害：予期しないパニック発作を繰り返し、次の発作を心配すること。
• 広場恐怖症：バス、店、行列、開けた場所など、逃げたり助けを得たりすることが難しいかもしれない状況への恐怖。
• 全般不安症：多くのことについての、持続的で抑えにくい心配。

強迫症（OCD）には、強迫観念（望まない侵入的な考え）と強迫行為（不安を和らげる繰り返しの行動）があります。PTSD は心的外傷となる出来事のあとに起こり、1 か月以上続き、再体験、回避、否定的な気分、過覚醒を伴います。

うつ病：大うつ病エピソードは、少なくとも 2 週間続く気分の落ち込み、または興味の喪失（アンヘドニア）です。双極性障害では、少なくとも 1 週間続く躁病エピソードがあります。軽躁病はより軽く、少なくとも 4 日間続き、著しい機能障害や精神病症状は伴いません。

統合失調症は、少なくとも 6 か月続きます。陽性症状は付け加わった体験で、幻覚（声が聞こえるなど、刺激のない知覚）と妄想（固定した誤った信念）があります。陰性症状は失われたもので、意欲の欠如（アボリション）、会話の減少（アロギア）、感情の平板化などがあります。

ほかのグループには、摂食障害、境界性パーソナリティ障害などのパーソナリティ障害、自閉スペクトラム症や ADHD などの神経発達症があります。

3説明と治療

アプローチごとに障害の説明が異なり、治療はその説明から導かれます。

• 行動論的：障害は学習されたものです。モウラーの二要因モデルでは、恐怖症は古典的条件づけによって獲得され（小さなアルバート坊やの実験のように）、回避が恐怖を減らすために維持されるとされます。治療：曝露療法、系統的脱感作法、OCD に対する曝露反応妨害法。
• 認知論的：役に立たない思考が苦痛を引き起こします。うつ病におけるベックの認知の三徴は、自己、世界、未来についての否定的な見方です。エリスの ABC モデル：きっかけとなる出来事（Activating event）が、信念（Beliefs）を通じて感情的な結果（Consequences）につながります。治療：認知行動療法（CBT）。
• 人間性心理学的：ロジャーズのパーソン・センタード・セラピーは、共感、誠実さ、無条件の肯定的関心を提供します。
• 精神力動論的：無意識の葛藤と防衛機制、たとえば置き換え（より安全な対象に怒りをぶつけること）や抑圧。
• 生物学的：遺伝子、脳内の化学物質と構造。SSRI はセロトニンの再取り込みを阻害し、抗精神病薬はドーパミン D2 受容体を遮断し、リチウムは双極性障害を治療し、ベンゾジアゼピンは GABA の作用を高めます。

新しい療法には、境界性パーソナリティ障害のために最初に開発された弁証法的行動療法（DBT）と、再発を繰り返すうつ病の再発予防に役立つマインドフルネス認知療法（MBCT）があります。

4臨床事例への取り組み方

事例問題は、ある人物を示して、診断、説明、あるいは治療を尋ねます。次の順で考えましょう。

1. 症状と、その人が恐れたり避けたりしているものを書き出す。
2. 期間と日常生活への影響に注目する。多くの診断は期間の基準に依存するからです。
3. パターンを障害に当てはめ、最も近い似た障害を除外する。
4. 問題を維持しているものは何かを考える。たとえば回避、安全行動、否定的な考えなど。
5. その維持要因に働きかける治療を選ぶ。

5例題

事例を 1 ステップずつ追いましょう。開く前に、次のステップを言ってみてください。

6よくある間違い

• 幻覚（誤った知覚）と妄想（誤った信念）を取り違えること。
• 統合失調症を「分裂した人格」のことだと考えること。それは精神病性の障害であり、解離性同一症ではありません。
• 「陰性症状」を「不快な症状」と読むこと。陰性とは、正常なものが欠けていることです。
• 期間の基準を無視すること：うつ病エピソードは少なくとも 2 週間、PTSD は 1 か月以上、統合失調症は少なくとも 6 か月続きます。
• 強迫行為や回避を無害な安心だと考えること。それらは短期的には不安を減らしますが、それが障害を持続させます。
• 信頼性（臨床家の診断は一致するか？）と妥当性（その診断は意味があるか？）を混同すること。

7試験問題の例

• やさしい（重要な用語と事実）：定義。恐怖症、幻覚、OCD とは何か、CBT が何に焦点を当てるか、有病率とは何を意味するか。
• ふつう（概念の応用）：理論や治療を障害と結びつけます。ベックの三徴、二要因モデル、SSRI やベンゾジアゼピンの作用、短い記述にどの診断が当てはまるか。
• むずかしい（事例と分析）：評価すべき事例または研究。期間と特徴を使って近い診断を選び分ける、何が問題を維持しているかを説明する、待機リスト対照のような証拠を判断する。

むずかしい問題では、まず期間と、正確な恐怖や症状を確認します。次に、何が問題を持続させているかを考えます。それが、たいてい正しい治療を指し示します。